朱南孙：闭经证治

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闭经是妇科常见病和多发病之一。闭经时间过长，会出现头晕、神疲、胸腹闷胀、食欲不振等症状，故历代医家对此病向来非常重视。有关闭经的论述最早当推《黄帝内经》，后在《金匮要略》及历代妇科专著中得以不断地充实，人们对闭经的认识也越来越深入，兹择其要而概述之。

《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。”

《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”

《金匮要略》曰：“妇人之病，因虚、积冷、气结，为诸经水断绝。”朱丹溪曰：“夫经不通，坠胎多产伤血，或因久患潮热消血，或久发盗汗耗血，或因脾胃不和，饮食少进而不生血，或痢疾失血……故血闭而不行。”刘完素曰：“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰而致经水不行。”张景岳认为，闭经有血枯与血隔之不同，血枯属虚，血隔属实，但闭经终为虚证，故治疗一以补养，一以补而通之。

一、病因病机

中医学认为冲脉为“十二经之海”“冲为血海”“任主胞胎”。肝藏血与冲脉相连，肾系胞宫与经脉相连，脾统血，主运化，为气血生化之源，心主血，心气下通，使月经正常来潮。女子以血为本，血为气母，气为血帅，月经的构成赖干气血的生化调节，故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能失调有密切关系。闭经的原因很多，根据审证求因的原则，结合临床分述如下：

1.血虚因素

大出血、滑胎、多产、房事过密、久患热病燥血，或脾胃不和，或久痢、久疟，或食少而生血乏源，以及寄生虫等引起血海不充，胞宫空虚，导致闭经。

2.情志因素

以忧思过度，情志郁结为主。《妇人良方》曰：“……感愤而不得言，多有闭经之虞。”此由七情伤肝，肝气郁结则血滞，引起经水不通，进而肝克脾，致使脾气不畅，运化失职，水谷精微，化为痰湿，以致壅滞胞脉，阻碍血海畅通，引起经闭。

3.食物和药物因素

过饮生冷或久服寒药则寒凝血滞，嗜食辛热之品或久服热药则热灼阴伤，其他如久服大量镇静药等都能导致冲任失和经闭。

4.外邪入侵

直接损害胞宫冲任的病变，如子宫内膜结核、产伤引起的急性子宫内膜炎等，都可产生经闭。

5.先天性畸形

如无子宫、无卵巢、无子宫内膜、无阴道及处女膜闭锁等先天因素的闭经。前人记载的螺、纹、鼓、角、脉即属此范畴。

二、辨证论治

中医学对闭经的治疗同样是从整体观入手，审证求因，循虚则补之，实则泻之的规律，临证须辨证与辨病相结合、中西药并进，可奏捷效。总其临床诸证，有肝肾不足、气血两虚、肝郁气滞（或气滞瘀阻）、痰湿阻络、寒凝血滞、热结血滞等型，但不外乎虚实两端。

1.肝肾不足

患者大多先天禀赋不足，经水初潮迟至或过早即至；已婚者与房事纵欲，每亦相关。症见面色晦暗，眼眶发黑，双目无神，头晕耳鸣，口燥便坚，阴液分泌甚少，脉细，舌暗，苔薄欠润。病程日久，阴损及阳，性感淡漠，渐至不孕。治法：滋养肝肾，填补精血。方药：当归，赤芍，熟地，怀山药，巴戟天，鹿角片，川断，川牛膝。其中，当归、熟地等养血之品合鹿角等血肉有情之物，以补益肝血肾精，即参景岳的归肾丸、傅山的调肝汤化裁。待病情好转、精血充盈时，酌加泽兰叶、红花、益母草等活血催经。

2、气血两虚

如因出血过多，久患慢性疾病，或纳少便溏经久不愈而致的闭经，必损脾肾。脾肾两虚则气血化源不足，遂致血海空虚而经闭。症见神疲，头晕，纳少，便溏或结，肢软畏寒，脉细软，舌淡、苔薄，边有齿痕。治法：健脾益肾，调补气血。方药：党参，茯苓，白术，当归，熟地，川芎，鸡血藤，制附块，桂枝，干姜，炙甘草。此法考虑到先、后天的生理病理的相互关系，通过健脾益气养血以资肾精，并以附、桂之温肾助阳化气而加强脾运，达到脾气旺盛，肾精充沛，则癸水自行。此乃“寓通于补”“补而通之”之意。

3.肝郁气滞

肝喜条达，易于怫郁。肝郁能使气滞瘀阻而致经闭。患者多郁郁寡欢，时感胸胁胀满，纳少神疲，心烦，脉弦细，舌暗、苔薄。治法：疏肝解郁，理气调经。方药：柴胡，当归，赤芍，生地，川芎，香附，青皮，玄胡，桃仁，红花。方取疏肝解郁的逍遥散合养血活血的四物汤化裁。如气滞腹胀甚者宜加三棱、莪术等行气破滞之峻品。同时宜开导患者怡情悦性，以解除其肝郁之精神因素，服药才能奏效。

4.痰浊阻络

痰浊闭经以其身体肥胖为主证，可见经水渐少而致经闭，平素神疲嗜睡，纳呆多痰，带多，或四肢麻木，脘腹胀满，大便骛溏，脉濡，舌淡、苔薄。当责之脾虚运化失职，而致湿聚脂凝，胞脉受阳，营卫不得宣通，血海空虚而经闭。治法：健脾疏化，理气调经。方药：苍术，白术，茯苓，姜半夏，南星，石菖蒲，枳壳，陈皮，香附，马鞭草，鬼箭羽。轻则选用二陈汤、越鞠丸合启宫丸加减。重者宜苍附导痰汤或涤痰汤化裁。如肝热体盛，情志不悦，心气郁结，脾土受侮而痰火交结，阴津被劫而致闭经，症见头痛面红，心烦便坚，脉弦，舌红少津，则宜疏肝气，泻心火，择用凉膈散合丹栀逍遥散加减。

5.寒凝血滞

寒凝血滞之闭经多发于青春期女子，肾气不足的羸弱之体。由于恣饮生冷，或感受寒邪或久服凉药而致寒凝血阻之经闭。症见形寒肢冷，面色不华，食少懒言，小腹冷痛，大便溏薄，脉沉细，舌淡薄。治法：温养冲任。方药：当归，熟地，川芎，陈皮，香附，陈艾，山楂肉，三棱，莪术。寒凝较重者可酌加紫石英、鹿角片、巴戟、紫河车等温养之品。同时选用右归丸10克，每日分吞，共20日，继用乌鸡白凤丸，每日1粒，温开水化服，共7日，如经水仍未转，再服以上药剂7～10剂。景岳云：“……欲以通之，无如充之，但使雪消，春水自来，血盈则经水自至。”经水已行，日后亦宜常服右归丸、乌鸡丸、十全大补丸等成药，以善其后。

6.热结血滞

此证多见于已婚经产妇女。由于胞宫胞脉受损，或热邪侵袭冲任等，使冲任之阴血受灼而与瘀热交结。症见发热，口干咽疼，便坚腹痛，溺赤，脉弦细带数，舌红、苔少或剥而少津。治法：清热凉血通瘀。方药：丹参，当归，生地，赤芍，沙参，麦冬，枸杞子，川楝子，红藤，败酱草。此法以祛邪清热为先。如瘀热甚者，可选三黄四物汤合银花、连翘、红藤、败酱草等，待邪去热消，然后加三棱、莪术，重在行滞通瘀。但多次刮宫，内膜损伤过度，或阴虚火旺，潮热闭经者，宜一贯煎或百合固经汤加减。如有结核菌侵入胞宫，在活动期须与抗痨治疗并进。总之，闭经的原因多而复杂，迁延日久必有不同程度的症状出现，临床证治，除根据辨证求因、宙因论治外，尚须结合实验室检查，力求准确地把握其病因病机，方可对症施药。