课程回顾｜各类荨麻疹的诊断、鉴别、治疗及风险规避，看这一篇就够了

一

概述

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。其病因复杂，发病机制尚未明确。临床特征为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。风团通常在2～24小时内消退，但易反复发生新的皮疹。

二

诊断步骤

问诊要点

（1）是否有皮肤瘙痒、烧灼刺痛感，出现风团时间，是否有皮肤破损。

（2）诱发因素、缓解因素、风团持续时间、昼夜发作规律。

（3）是否恶心呕吐、头痛、胸闷、腹痛、腹泻、关节痛、发热等。

（4）采用何种药物治疗，经治疗后风团是否消失。

（5）个人及家族过敏史、感染病史、外伤史、手术史、心理及精神状况。

（6）女性发病是否与月经周期有关。

（7）生活习惯、工作及生活环境等。

体检要点

（1）风团大小、数目、形状、色泽、边界、分布范围。

（2）风团触之是否疼痛。

（3）风团消退后皮肤是否有色素沉着或鳞屑。

辅助检查

（1）一般检查：血常规检查以了解发病是否与感染或过敏相关。

（2）选择性检查：

疑为风湿病引起的荨麻疹，可检查血沉、抗核抗体、血清补体测定。

寒冷性荨麻疹，可行梅毒血清试验，测定冷球蛋白、冷纤维蛋白原，冷溶血素、抗核抗体等。

疑与感染有关，可行肝功能、肾功能、便虫卵检查等。

疑为吸入或食物过敏者，可行变应原筛查、食物激发试验。

疑为自身免疫性荨麻疹，可行自体血清皮肤试验、甲状腺功能检测。

诊断要点

（1）常先有皮肤瘙痒，随即出现风团。

（2）典型的风团为局限的水肿型圆顶隆起的皮损，形态、大小、分布不一，持续时间不超过24～36小时，愈后皮肤无色素沉着。

（3）可能伴有血管性水肿。

（4）病理变化主要为真皮水肿，皮肤毛细血管及小血管扩张充血，血管周围炎细胞浸润。

鉴别诊断要点

（1）与荨麻疹性血管炎相鉴别：

荨麻疹性血管炎是一种主要累及皮肤小血管的血管炎，好发于中年或老年。临床表现为风团样损害，局部烧灼或疼痛感，皮损消退后遗留色素沉着。组织学检查显示白细胞碎裂性血管炎改变。

（2）与发疹性药疹相鉴别：

发病前有明确用药史，多见于躯干并呈对称分布，皮肤消退后伴薄层脱屑或色素沉着。组织学显示表皮有淋巴细胞和凋亡的角质形成细胞，真皮浅层血管周围有单核细胞浸润。

（3）与荨麻疹性皮炎相鉴别：

多发于老年人，皮肤表现为长期持久性斑片伴风团，在躯干或四肢近端两侧对称分布，消退后有痕迹。组织学检查显示表皮轻微细胞间水肿，真皮湿疹样反应伴真皮乳头水肿。

确定诊断

（1）以大小不等的风团伴瘙痒为典型特征，消退后无色素沉着即可初步诊断。

（2）病理组织学提示血管性水肿即可确诊。

（3）少数病例尚需与表现为风团或血管性水肿形成的疾病相鉴别。如丘疹性荨麻疹、荨麻疹型药疹等。

三

治疗

西医治疗

（1）病因治疗

诱导性荨麻疹，避免诱发刺激可改善临床症状。

慢性荨麻疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗。

与食物相关的荨麻疹患者，应寻找可能的食物并加以避免。

对自体血清皮肤试验阳性的患者，常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫抑制剂，自体血清注射治疗或血浆置换等。

（2）控制症状

药物选择遵循安全、有效和规则使用的原则。可根据病情和对治疗的反应制订、调整治疗方案。

慢性荨麻疹治疗流程

1）一线治疗：

首选第二代抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到控制风团发作为标准。如氯雷他定10mg，1次/天。

2）二线治疗：

在常规剂量1～2周后不能有效控制症状，可选择以下方法治疗：

更换药物；

获得患者知情同意后增加2～4倍剂量；

联合第一代抗组胺药，如氯苯那敏4mg，3次/天；

联合第二代抗组胺药，提倡同类结构的药物联合使用，如氯雷他定与地氯雷他定联合；

联合抗白三烯药物，如孟鲁司特钠10mg，1次/天。

3）三线治疗：

上述治疗无效时选择此类治疗：

环孢素，每日3～5mg/kg，分2～3次口服；

糖皮质激素适用于急性、重症或伴有喉头水肿的荨麻疹，如泼尼松30～40mg，口服4～5天后停药；

免疫球蛋白适合于严重的自身免疫性荨麻疹，如静脉注射免疫球蛋白，每日2g，连用5天。

急性荨麻疹的治疗

在去除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时可选择糖皮质激素。

泼尼松30～40mg，口服4～5天后停药；

重症或伴有喉头水肿的荨麻疹，可选择地塞米松静脉或肌内注射；

伴有休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿，可选择1∶1000肾上腺素溶液0.2～0.4ml皮下或肌内注射。

妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗

妊娠期如症状反复发作，严重影响工作及生活时，药物治疗同时需告知患者目前无绝对安全可靠的药物。

哺乳期可酌情选用氯雷他定、西替利嗪，使用较低的剂量。

儿童荨麻疹选择非镇静作用的抗组胺药，治疗无效时，可联合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗组胺药物治治疗。

中医治疗

荨麻疹属中医学“瘾疹”的范畴，临床上常可使用中医康复治疗以缓解症状及减少发作，甚至根治。

（1）中医内治

辨证先分表里、寒热、虚实，临床常见有风热犯表证、风寒束表证、胃肠湿热证、卫表不固证、气血两虚证、气血瘀滞证等证型。治以祛风止痒为主，辨证辅以调和营卫、通腑利湿、益气养血等治法。

相应的常用方剂有消风散、桂枝麻黄各半汤、防风通圣散、玉屏风散合桂枝汤、八珍汤合当归饮子、血府逐瘀汤。防风通圣散、玉屏风颗粒等中成药亦常辨证选用。

（2）其他治疗

针刺取穴以曲池、合谷、足三里、血海、三阴交、百虫窝、阳陵泉、风池、大椎等为主；亦可选用等炉甘石洗剂外搽等外治法。

四

风险规避

误诊防范

（1）儿童急性腹型荨麻疹，皮疹和胃肠道症状不一定同时出现，腹痛在皮疹之前出现常使本病难以诊断，易被误诊。所以应仔细了解患儿是否为过敏体质，有无荨麻疹病史，有无接触过敏原，还需重视腹部体征，了解腹部B超、X线检查有无特异性改变。

（2）许多皮肤病都可能出现风团样皮损，在诊断时除依据特征性的临床表现外，还必须对风团样皮疹行病理组织学检查。

医患沟通

（1）一般告知：

慢性荨麻疹病因复杂，病情易反复发作，为了提高患者的生活质量以及减少停药后复发的几率，抗组胺药治疗有效后继续维持是关键；疑与食物相关的荨麻疹患者，可记录食物日记。

（2）风险告知

妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物。如必须采用抗组胺药治疗时，需将药物的不良反应告知患者，如嗜睡、乏力、口干、头痛等。

儿童荨麻疹治疗需慎重选择抗组胺药，镇静类抗组胺药会给患儿学习造成影响。

应用糖皮质激素时应告知4～5天后立即停药，长期应用可能引起不良反应，如骨质疏松、肌无力、体重增加、月经紊乱等。

记录要点

（1）详细记录风团持续时间，昼夜发作规律，病理学检查结果，具体药物名称及联合用药指征、复查时间。

（2）记录是否有系统性疾病、血液病、家族遗传史等。

（3）记录糖皮质激素应用指征及主要不良反应。

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