肩关节物理检查（六）——肩锁关节与胸锁关节损伤

大家好，本期继续为大家推出肩关节物理检查法。前几期已经介绍了肩峰下撞击、肩袖损伤、SLAP损伤以及盂肱关节不稳的物理检查法，本期着重介绍肩锁关节损伤的物理检查法，虽然肩锁关节损伤在临床中并不是很常见，但确是在临床诊断中常被遗漏的损伤，精准的检查是非常必要的，希望以下内容对您的工作学习有所帮助！

1基本解剖

肩锁关节是肩带与躯干相连的关节[1]，其在维持肩带中起到重要的作用。肩锁关节位于皮下，由肩胛骨的肩峰关节面和锁骨外侧端的锁骨关节面构成。其中肩峰关节面朝向前、内，锁骨的外侧关节面朝向外、向后。关节内两关节面间存在纤维软骨盘结构，然而并不是每人都有这样的软骨结构，等人[2]通过尸体研究发现53个肩锁关节中只有1个具有完整的关节盘。关节结构间有完整的关节囊包绕并有肩锁韧带加强，关节囊的上下壁有喙肩韧带的部分纤维加入，与关节囊共同起到防止锁骨远端脱位的作用。肩锁关节的前方有斜方肌和三角肌的腱性部分加强，此外有圆韧带和斜方韧带共同维持肩锁关节的稳定性[3]。

胸锁关节是一个双动关节，由锁骨的胸骨关节面与胸骨锁骨切迹及第一肋软骨构成，为球窝关节，关节腔被纤维软骨盘分隔为二。胸锁两骨的关节面很不相称，因此胸锁关节的骨性结构很不稳定，其稳定性主要由胸锁前韧带，胸锁后韧带和肋锁韧带提供。锁骨下肌为动力性稳定结构。

2功能解剖

由于肩锁关节是一个不典型的球窝关节，所以具有三维空间的活动范围，其运动中心位于肩锁关节和喙锁韧带之间，形成特殊的运动机制，肩锁关节的运动很难通过正常的解剖平面来测量。肩峰于锁骨外侧端上的旋前和旋后角度之和一般为30度，内收和外展活动范围之和一般接近10度。

胸骨的胸骨端在水平面上是凹形的，在矢状面上是凸形的，这种鞍状结构使得胸锁关节可以在所有平面上活动，30-35度上举活动，35度的前后活动和沿长轴45-50度的旋转活动[3]。

3损伤机制

肩锁关节在功能上属于微动关节，参与肩关节的联合运动，虽然活动范围不大，但却参与了肩部各方向的活动，这也导致对肩锁关节产生了较强的挤压、分离和扭转等应力作用。肩锁关节损伤或脱位一般均有明确的外伤史，最常见的是患肢处于外展位跌倒后的直接暴力作用于肩部所致，其次患侧手臂撑地的间接暴力损伤也是肩锁关节脱位的主要暴力形式。胸锁关节的脱位通常由较大外力引起，多发生于青壮年，最常见的致伤原因为交通事故和运动创伤。

临床表现

肩锁关节损伤后，依据损伤或脱位的程度不同，可表现为肩部疼痛，患侧上肢上举或外展时疼痛加重。肩锁关节局部压痛或出现畸形，肩峰外侧端隆起，往下推压出现反弹的琴键征（Piano sign）。琴键征阳性意味着肩锁关节完全脱位，部分患者出现斜方肌前缘的肿胀和压痛。若不能得到准确的诊断，未及时进行治疗与康复，有可能造成长久的畸形，甚至出现肩锁关节退行性变。

胸锁关节损伤根据损伤或脱位的程度不同，可表现为胸锁关节处的疼痛，活动上肢时加重，局部肿胀，严重可出现畸形。当发生急性脱位时，任何上臂的活动或咳嗽、打喷嚏和深呼吸都会加重疼痛，患者常以头前倾向伤侧、健侧手托住患肢以减轻疼痛症状。由于锁骨胸骨端移位，患肩宽度变短。仰卧位或双肩对向挤压时均可使疼痛加重。当发生后脱位时胸锁关节处变平，锁骨胸骨端不可触及，触诊空虚。锁骨胸骨端后脱位可压迫重要组织结构，气管受压可出现呼吸困难、气短、窒息感或声嘶。食管受压时患者会主诉吞咽困难和喉部紧迫感。压迫大血管（无名动静脉或锁骨下动静脉）可出现颈部或上肢静脉充血、发绀和血液循环障碍。颈部杂音常提示无名动脉受压。压迫臂丛可出现同侧臂感觉异常。若不尽早准确判断并及时解除危害因素，将有可能使并发症加重，甚至进一步发展。

5物理检查法

肩锁关节与胸锁关节损伤在临床中并不常见，且疼痛较为隐匿，常常被漏诊，直到引起反复迁延的疼痛时才被诊断，这将为患者带来不必要的麻烦。明确诊断是完善治疗的基础。常见的胸锁关节损伤一般通过望诊及触诊即可发现。下面为大家详细介绍肩锁关节损伤的物理检查方法：

琴键征（Piano Key Sign）：

患者坐位保持身体中立，两手臂自然放松下垂于体侧，检查者用中食指按压锁骨远端即肩锁关节处。若在肩锁关节处有浮动感时，如琴键按下的感觉，则提示肩锁关节完全脱位。

肩锁关节挤压试验

（AC Cross-over Test）[4]：

又称内收试验，通过被动水平内收患肢挤压肩锁关节，如能诱发肩关节上方疼痛，即为该试验阳性。还可以通过在内收同时用手指按压患侧肩锁关节来进一步诱发疼痛，该检查手法被称为肩锁关节加强挤压试验。

肩锁关节分离试验

（AC Test）[4]：

检查时检查者站于患者身后，一手置于患者肩上方，另一手握持腕部使其上肢极度内旋并施加轻度沿上肢轴向的向上应力，如能诱发肩顶部疼痛，则该试验阳性，提示肩锁关节病变。因该检查动作类似警察制服、捉拿犯人时的扭臂动作，故又称为“坏警察”试验（“bad cop”test）。

疼痛弧（Pain Arch Test）[5]:

患者主动肩关节外展于140-180度，若在肩锁关节处出现疼痛，为该试验阳性，说明可能存在肩锁关节损伤。

O’Brien Test[6]:

检查时患者站立位，患肢肘伸直位，前屈90度，水平内收10度－15度，上肢内旋至拇指向下，检查者位于患侧的侧后方，同侧手按压于患者肘部上方，向下施压，嘱患者抗阻上抬，如疼痛位置位于肩关节上方或顶部（肩锁关节处），则提示肩锁关节病变。

参考文献

[1] DJ, of a for the of nt and [J]. of , 1999,22(5): 316-321.

[2] EG Jr, Nasca RJ, BS. on the joint and .Am J Med, 1987,15:199-206.

[3]王亦璁, 姜保国. 骨与关节损伤（第五版）[M]. 北京：人民卫生出版社, 2014, 756-760.

[4]于长隆, 敖英芳. 中华骨科学－运动创伤卷[M]. 北京：人民卫生出版社, 2010, 15.

[5]P.García , M. Anaya , B. Jiménez et al. and in . of 150 [J].Rev Esp Cir Ortop , 2016, 60(5): 306-314.

[6] J. O’Brien, J. , Fealy et al. The test: a new and test tears and joint [J]. of , 1998, 26(5): 610-613.