桂枝汤加减变化

中医不是经验的总结，也不是理论上的推论或哲学上的假说，中医是以最本真的状态观察世界与人体，这是我们学习小组学习的根本出发点。中医对疾病的诊断不是隔皮猜瓜的猜测，无论西方医学还是中国医学，医学都应该建立在对疾病真实的观察之上。如果我们在临床上处桂枝汤，一定不是因为通过病人的描述推测这个病像桂枝汤，模糊的诊断于临床将有大量的误诊。我们临床也不能用很复杂的推理得出一个需要开桂枝汤的结论，因为过于复杂的推理很容易出现错误，更不能应对日常繁重的诊疗。我们临床要直观的看到并且非常确定这个病当下就是太阴病，就该处桂枝汤。

太阴病病名分析

首先要确定的是什么是太阴病，如何准确的诊断病人为太阴病。张仲景于《伤寒论》中很少提及脏腑的概念，在他的辩证体系里并非用五脏辩证，也就是说太阴病并不是脾胃病。太阴病顾名思义就是“太阴之为病”，就是说人处于太阴时得的病，放下后世玄解《伤寒论》所创造的各种概念，用最简单的思维来直接的解读就是当下病人阴气相对太多了引起的疾病就是太阴病，同样道理阳气相对太多了引起的疾病就是太阳病。

这里又有一个重要的定义——阴阳，阴阳不是后世医生想的头都痛的哲学概念，也不是所谓的矛盾二分法，阴阳是对人体最真实的观察切入点。古人将一年分为四季，春夏为阳，秋冬为阴。春夏之所以为阳是因为气温在逐渐增高，地面上越来越繁荣；秋冬之所以为阴是因为气温在逐渐降低，地面上越来越枯萎。对人体而言，当人体的气越来越充实时我们就说这个人为阳盛；当人体的气越来越虚弱时我们就说是阴盛。《内经》曰“阳道实，阴道虚”即是此理。“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，知道病人处于阳道还是处于阴道对我们诊断是头等大事。如果病人来看一个虚弱的病，而病人整体处于阳道，那我们就可以确定这个病很好治。病人来看一个实性的病，而病人整体处于阴道，我们在治疗时就需谨慎选择攻法治疗。

明白了什么是阴阳，还需再进一步细细的分析人体，当人体处于阴病，正在消耗，但是病人身体之气相对充足，并未消耗至空虚，这时候我们给这个病人的病态叫太阴病；当太阴病不及时治疗，长时间的消耗人体之气空虚，这时候我们给这个病人的病态叫少阴病。知道当下病人的整体处于什么病的状态对我们进一步治疗至关重要。同样是受寒，当人体处于不同的气的状态对寒邪的反应不同，我们需要选择的治疗方案必须不同，整本《伤寒论》就是在客观的记述人在不同的状态下对不同邪气反应所产生的症候，并给出最佳的治疗方法。

太阴病的诊断

如何知道这个病人是太阴病，我们查遍整本《伤寒论》也找不到方法。这么重要的诊断书中找不到，只能是因为张仲景写书针对的是当时有文化高水平的医生，而当时的医生看过医经，知道怎么诊断六经病。《黄帝内经》用非常直接的人迎气口对比的诊法客观公正的判断人体所处的六经。“人迎一盛，病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。”很简单只要掌握了人迎气口脉法，六经的诊断非常轻松。这套诊法详细的文献考证在拙作《拨开迷雾学中医》中有详细考证，现出于实用性仅介绍其详细的诊法。

关前一分，左为人迎，右为气口。双手同时诊脉，诊其关前一分的脉搏大小，如果左手脉大就说明病人是阳病；如果右手脉大就说明病人是阴病。诊断完阴阳后再诊盛数，关前一分明显小于关脉大小为一盛；关前一分与关脉差不多大为二盛，关前一分明显大于关脉为三盛。太阴病的脉象特点为：右手关前一分大于左手关前一分，同时关前一分明显大于关脉。只要病人处于这种脉象，就说明病人当下为太阴病的状态，就是病人处于高消耗的状态，但是还未消耗至虚。

通过诊脉气口三盛直观的诊断判断病人当下为太阴病，还需要用证来证明。人的气开始消耗，则首先会表现出内里空虚的不适，一般都会表现胃肠胀满，厌食。因为胃肠空虚所以拉完肚子后会更加空虚，不适症状会加重。若医生见腹胀满妄用攻伐，则会形成天地不能交泰的痞证。太阴病的特异症状很多，我们要通过病人对症状的描述来判断其整体的状况，而非是胡乱的猜测。脉证同时说明一种病情，那我们的诊断就很明确，我们对自己的诊断与接下来的治疗就会很有信心。

太阴病桂枝证的脉证并治

“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”很简单、很实用的脉证。首先知道什么是浮脉，无论脉管走行表浅还是走行较深，无论脉管宽大还是细小，我们从摸到脉搏开始算浮沉，只要脉搏的搏动点在脉管的浮部，且向下按压脉搏力度减小这就是浮脉。浮脉的两个要素：搏动位置在脉管的浮部；向下按脉力变小。这说明人体内里的气出于人体的表层，如果寸关尺三部脉都是浮脉，说明“浮则为虚”，这个病人正处于气虚耗的状态，或曾经长时间处于虚耗的状态。如果寸关尺只有一部脉浮，则说明有表证未解，如果是只有寸脉浮说明表证未解且未经过分误治；如果关脉或尺脉浮说明表邪未解且误治入里。无论是虚劳的脉浮还是表证未解的脉浮，只要摸脉气口三盛，同时脉还浮，这时候病人的表现一定是太阴病的症状同时还有气浮于表的症状，这时候都可以用桂枝汤，起效很快，疗效持久。我于临床几乎每天都会处几剂桂枝汤原方，剂量桂枝6~12克，赤芍6~12克，炙甘草4~8克，生姜一到两片，大枣一到两枚，处一到四剂，远程病人适当增加几剂，嘱病人睡前服，服后可饮少量热粥，温覆避风。处桂枝汤不可让病人汗出过多，若汗多则加重其虚，病反不愈。从临床反馈看效果很满意。

桂枝汤加减变化

我于临床桂枝汤均为原方，不做画蛇添足的加减，这里所说的加减并非是指在桂枝汤的基础上根据症状加上一堆药物，而是指当病人体证变化，我们需要使用桂枝汤类方。当病人脉浮而尺脉很虚弱时，病人就不可发汗，“尺脉弱者不可发汗”，因为尺脉反映的是内里的虚实，尺脉弱内里虚，在不固护内里的情况下不可发汗，若发汗则开桂枝加葛根汤。“无阳者不可发汗”，如果病人脉浮而很虚，脉浮短无力，则不可发汗，需开桂枝二越婢一汤。如果病人脉浮而革，此为亡血失精的虚劳，需开桂枝加龙骨牡蛎汤……以上这些加减法我于临床反复验证，且都是原方不加减，疗效满意。

方药加减需谨慎

我们医生以药治病，取效的原理为以药之偏纠正人体之偏，因此一张好的处方一定要体现出通过药物配伍所构成的偏性，如此辩证准确，处方精准，往往一剂知，数剂已。方一定要方，如果一张处方面面俱到，那就成了不治病的圆，方剂治病失去了方，再好的方剂也发挥不出其理想的效果。“知机之道，不可挂以发，不知机道，叩之不发”，方药必须要在辩证准确的基础上才会有效，且辩证准确轻轻一拨，病人很快就会恢复平态。如果辩证不精细不准确，用过多过重的药物，也很难达到理想的效果。

我个人体会，学好中医就是踏实的从张仲景的一方一药中体会其作用机理，细细的分析每一条《伤寒论》条文，并将自己的理解在临床中验证，如此方剂越用越灵活，看病越来越明了，疗效也就越来越稳定。

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