糖尿病治疗出了新策略！权威专家解读最新防治指南

深圳大学总医院内分泌代谢病科主任、教授 李 强

编者的话：2021年4月，中华医学会糖尿病学分会发表了修订后的《中国2型糖尿病防治指南》，主要有五大变化。为此，我们特邀请权威专家对其进行解读。

两类新药获得认可

按照世界卫生组织标准，我国的糖尿病患病率已达11.2%。截至目前，我国糖尿病患病率仍保持着持续上涨趋势，没有任何平台期或拐点，且在50岁及以上成年人、男性中较高。

本次指南中，生活方式干预、二甲双胍仍是2型糖尿病患者高血糖的一线治疗，并强调前者应作为基础治疗措施，贯穿始终;后者在没有禁忌证的前提下，应一直保留在糖尿病治疗方案中。“联合治疗”的重要性被进一步提及，建议“一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。”

新指南中，以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂为代表的新机制降糖药，也被首次列入建议中。不论患者的糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险高危的2型糖尿病患者，合并慢性肾脏病或心衰的2型糖尿病患者，都应在二甲双胍的基础上加用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。

心血管风险重点强调

糖尿病患者的心血管疾病包括冠心病、脑血管疾病、周围血管疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病以及心力衰竭，也是患者的主要死因。因此，新指南将“心血管疾病及危险因素管理”相关内容设立为独立章节，强调除降糖外，应对其危险因素进行筛查并严格控制。

降压治疗应个体化。糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为

如果糖尿病患者的血压水平>120/80毫米汞柱，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生;血压≥140/90毫米汞柱可考虑开始使用降压药物治疗;血压≥160/100毫米汞柱或高于目标值20/10毫米汞柱时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂五类降压药物均可用于糖尿病合并高血压的患者。

调脂先降坏胆固醇。调脂治疗应将降低低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇)为首要目标，依据患者危险高低，将坏胆固醇降至目标值;临床首选他汀类调脂药物。利用他汀调脂时，起始宜应用中等强度，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量;若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。

为预防急性胰腺炎，如果空腹甘油三酯>5.7毫摩尔/升，首先使用降低甘油三酯的药物。患者需每年进行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。

预防需抗血小板。糖尿病合并动脉粥样硬化心血管疾病的患者，需应用阿司匹林(75~150毫克/天)作为二级预防，同时充分评估出血风险。如果患者对阿司匹林过敏，需应用氯吡格雷(75毫克/天)作为二级预防。

对于糖尿病合并动脉粥样硬化心血管疾病高危患者，如果年龄≥50岁，合并至少1项主要危险因素，即早发动脉粥样硬化心血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿，且无出血高风险，可将阿司匹林(75~150毫克/天)作为一级预防。

戒烟防并发症。吸烟不仅是导致癌症、呼吸系统和心脑血管系统疾病的重要危险因素，还会增加糖尿病各种并发症的发生风险，尤其是大血管病变。

近年来，电子烟受到公众的关注和欢迎，但电子烟可引起肺损伤、血管内皮功能障碍及氧化应激等。新指南强调了戒烟的重要性，建议糖尿病患者不要吸烟或使用其他烟草类产品、电子烟，尽量减少二手烟暴露;吸烟和使用电子烟的糖尿病患者应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规糖尿病诊疗和护理之中。

体重管理写入指南

超重、肥胖是2型糖尿病发病的重要危险因素。体重管理不仅是治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向2型糖尿病的进展。为此，新指南新添“2型糖尿病患者的体重管理”章节，并给出了具体的管理建议。

超重和肥胖的成人，2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%;体重管理方式包括生活方式干预、药物治疗、手术等综合手段。如果肥胖的成人2型糖尿病经过生活方式干预及药物治疗后，血糖仍然控制不佳，建议通过代谢手术治疗。

低血糖有了分级

对糖尿病患者来说，低血糖的分级与治疗至关重要。新指南中，低血糖有了分级诊断，制定了三级标准：

I 级低血糖：患者血糖介于3.0~3.9毫摩尔/升;

II级低血糖：血糖

III级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

新指南还对低血糖给出了管理建议，对于有低血糖风险的患者，每次就诊时应询问有无低血糖症状;使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者，应评估、筛查无症状性低血糖。

糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20克葡萄糖并于15分钟后检测血糖;胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖、1次3级低血糖，或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖，降低未来发生低血糖的风险。

糖化血红蛋白纳入诊断标准

过去，糖化血红蛋白(HbA1c)一直是血糖的监测指标，可有效反映2~3个月内的平均血糖水平。如今，新指南更新了其诊断价值，将“糖化血红蛋白”首次正式纳入糖尿病诊断标准中。

新指南推荐，在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构中，可将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但也有些例外情况，只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病，比如患有镰状细胞病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病，处于妊娠(中、晚期)、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用糖化血红蛋白筛查囊性纤维化相关糖尿病。

对糖化血红蛋白的控制目标，新指南提出应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更为严格的控制目标，反之则应采取相对宽松的控制目标。