[中医病案]张志远运用葛根经验

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张志远运用葛根经验

朱京，刘桂荣

山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东省济南市长清区大学路4655号，

［摘要］总结张志远教授临证运用葛根的经验。葛根归阳明，擅解肌以给邪出路；属风药，性上行而升阳通络，此为其起效机制；并化裁经方推陈出新，对葛根汤、葛根黄芩黄连汤进行加减运用，强调配伍不同，用量殊异，则主治有别。葛根解肌须大剂投用，升阳取少量有功，对于颈椎病、痢疾、高血压病亦有较好疗效。

［关键词］葛根；名医经验；张志远

张志远（1920—2017），男，国医大师，山东中医药大学教授。自幼习医，中医临床、教学、科研并举，成果丰硕。倡论“医易相关”说，研究各家之言，擅长总结与创新，对于风药理论、玄府学说等均有精妙阐述。临床重视中医源流，擅用经方，巧于用药，强调临证要因人制宜，注重辨舌诊脉。

张志远教授临床用药重视药物品种选择，常基于药物的性味归经探讨药物起效机制，并根据自身临证经验加减经方、推陈出新。本文总结张老师据效选用不同品种葛根的临床经验，阐发葛根起效机制，并以葛根汤、葛根黄芩黄连汤及张老师自拟方为代表探讨其化裁经方的用药配伍特点。

1品效分析

1.1葛根效用沿革葛根又名鸡齐根、黄斤、鹿藿，或以“葛”称之，功效首载于《神农本草经》，云：“味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”［1］，有生津退热、升阳解毒之功。《名医别录》进一步指出葛根“主治伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，止痛，胁风痛”［2］，突出其解表止痛之效。《日华子本草》言其“冷，治胸膈热，心烦闷，热狂，止血痢，通小肠”［3］，强调退热通利之功。《图经本草》记载葛根云：“张仲景治伤寒，……以其主大热解肌开腠理故也。葛洪治䐴腰痛，取生根嚼之，其汁多益佳。”［4］张仲景用葛根入煎剂治伤寒，葛洪取生品疗痛症，说明主治不同导致葛根用法迥异。在沿袭历代医家经验的基础上，随着研究的不断深入，发现葛根素通过调节机体雌激素水平治疗原发性痛经［5］，还能抑制炎症反应从而治疗腰椎间盘突出症诱导的神经根性疼痛［6］，葛根的临床运用范围进一步扩大。

1.2葛根品种辨析早期本草著作未明确区分葛根品种。《本草经集注》注云：“即今之葛根，人皆蒸食之，……生者捣取汁饮之，解温病发热，……南康、庐陵间最胜，多肉而少筋，甘美，但为药用之，不及此间尔。”［7］南康、庐陵属今江西省，为粉葛道地产区，其所产葛根药效不及正文《神农本草经》所载之品，说明陶弘景所言葛根为粉葛，食用更佳，药用专于解热。《图经本草》谓“今处处有之，江浙尤多”［4］，文后附“成州葛根”“海州葛根”绘图，前者根部粗短、须根多；后者根部狭长、须根少。成州在今甘肃省，多产粉葛；海州在今江苏省，盛产野葛，虽未言及功用之别，但已注意到产地不同而葛根形态殊异，为葛根品种分化奠定了基础。《中华人民共和国药典（2020年版）》收录了葛根与粉葛，二者主治相同而性状差异较大：葛根质较韧，纤维性强，干燥后葛根素含量不低于2.4%［8］347；粉葛质较硬，淀粉含量高，干燥后葛根素含量高于0.3%［8］302。

历代本草著作所载葛根本就品种不一，又因医家著述时大多援引前人之言，故叶桂所引“葛根竭胃汁”（《临证指南医案》）之说被后世医家奉为圭臬，临证治疗温病时，常避葛根不用，代以石膏等寒凉之品。张老师认为，葛根富含植物纤维，“通”性较显，常取解肌、升阳、通脉之功，治疗外感项强、颈椎病、脑卒中、高血压病等；粉葛退热作用更优，常用于治疗阳明热证。

2功用溯源

2.1归阳明，引经报使归经即中药治疗脏腑经络病证具有选择性，是指导临床用药的药性理论基础。葛根味辛甘，入脾胃，五味以阴阳划分则“辛甘发散为阳”［9］。张元素创归经理论，言葛根“甘，纯阳……阳明经之本药也”［10］68。在此基础上，进一步阐述“各经引用药”，如“太阳经，羌活……厥阴经，青皮……已上十二经之的药也”［10］50。“的药”即引经药，可将他药引至自身所归经脉或脏腑的病变部位，发挥特定的治疗作用，具有引经报使之功。王好古称葛根为“阳明经引经药，足阳明经行经的药”［11］61。后世医家常以归经理论指导临床用药，陆子贤在《六因条辨·春温》中言：“前条（春温条辨）汗后，头额痛，发热，脉弦长，乃阳明经病，自宜透表。今汗多，则表邪已解，反烦热口渴，舌黄脉洪，则邪不在经，而传及气分，非表散所能退，……葛根透经邪，……特葛根为阳明经病主药，……邪既在气，仍兼经药者，以冀由气转经，由经达表，仍从汗泄耳”［12］，强调葛根为阳明经药，能透解表邪，使邪由肌表而出。

葛根入阳明经，为足阳明引经药，足阳明胃经行于体前，从头走足，以降为顺。张老师认为，太阳表邪不解，内犯阳明，阳明被遏则循行受阻，横冲外达则邪壅项背，致项背强直。葛根味辛甘，色白，辛甘发散，故有外透之力；味辛、色白应乎肺，肺主皮毛，故葛根能开透肌腠，治疗表邪内陷阳明之项背强直。脾胃为后天之本，气血生化之源，与小肠、大肠共同完成水谷在体内的转输过程。若脾胃功能异常，小肠化物失司，水谷糟粕直趋大肠则成泄泻。葛根入阳明大肠经，有固肠止泻之效。此外，因阳明经多气多血，受邪易从阳化，易出现高热、汗出、头面肿痛、甚则神昏之症，临证治疗阳明热证时多选粉葛，因其性寒，退热之效较优，能直达病所折其热象。

2.2风升生，升阳通络葛根属风药，风药质轻、气淡、味辛，具有升散、善行特性，能够激荡气机。高巅之上，惟风药能至，风药长于治疗人体头面部疾病，且能载药上行。风药理论始于张元素，他总结出“风升生”的药类法象理论，言葛根“气味具薄，体轻上行，浮而微降，阳中阴也”［10］52。李杲在此基础上提出“轻清成象，本乎天者亲上”［11］5之说，认为味薄质轻之药，其药性源于天气，故趋向上行。

张老师认为葛根作为风药其用有二：一为升阳，葛根入药部位为地下根茎，引蔓长、入土深，其性上行，可使中气上达，故曰升阳。脾属土，喜燥恶湿，主运化水液，脾运失常则水湿困遏中焦；风木克土，能散水邪，蒸腾阴液，因其升阳，可令水邪上行至肌表，由玄府而出。二为通络，风善行而数变，风药能走窜经络，可上达头面，故能疏通脑窍脉络。若脑络滞涩不通，脑窍无以为养，神识昏蒙，则见头晕目眩，甚则神昏跌仆等症，临床常发为高血压、脑卒中等病。

葛根归经及其风药特性在临床治疗疾病时常相辅相成。如治疗泄泻，葛根为风药，性上行而升举阳气，使滞留胃肠之水邪蒸腾上行至肌表，又归足阳明胃经，有解肌之功，开鬼门，使蒸腾之水邪由玄府而出；又归阳明大肠经，能固肠止泻，大便坚则泄止。张老师用“逆流挽舟”概括葛根解肌发表以止泻的机理，与固肠作用共同发挥止泻之功。

3经方化裁

3.1葛根汤化裁《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”［13］67，此为外感之项背强直表实证。项背强直是项部肌肉强直板硬、俯仰不能自如、甚者连及背部之症，属“痹证”范畴，多因外感风寒、寒邪侵袭肌表、营卫失和、气血运行不畅所致。临证取葛根汤中葛根、桂枝与白芍化裁治疗，要点有三：一是不仅能治疗外感寒邪所致颈项不舒之症，亦能治疗劳损所致项痹，有表里双解之效；二是葛根为君，用量在30g以上方可见效，白芍用量应控制在10g以内，防其酸寒之性阻碍宣散；三是虽可治疗太阳表证，然葛根为阳明经药，主要针对的是“项强”这一症状，外感应求效于桂枝调和营卫，与葛根合用兼以解肌发表。张老师指出，肌肉强直导致的筋脉拘急也可用葛根配伍治疗。痉病以筋肉拘急挛缩为特征，主要因外感六淫、素体虚弱、瘀血内阻导致津液耗伤，筋脉失于濡养而发。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒……卒口噤背反张者，痉病也。”［13］279张仲景用瓜蒌桂枝汤治疗太阳病有汗之柔痉，以葛根汤治疗无汗之刚痉。张老师认为，痉病虽与痹证不同，然筋肉强直不舒之症相类，临床治疗神经根型颈椎病或腿部转筋时将两方合用，重点解除筋肉强直不舒之症，突出葛根与天花粉解肌、生津、舒筋之功，减少麻黄、白芍用量，加入天麻、独活、茯苓、豨莶草等发表通络之品，自创葛花解痉汤，处方：葛根35g、天花粉20g、桂枝12g、天麻9g、独活15g、茯苓30g、豨莶草30g、甘草6g、生姜25g、大枣30g、白芍9g，共奏解肌生津、舒筋通络之功；同时可随证加入麻黄，治疗表证无汗加入9g，颈椎病加入3~6g。

3.2葛根黄芩黄连汤化裁葛根黄芩黄连汤是治疗泄泻，尤其是热泻的常用方，张仲景用其治疗太阳表虚误用下法导致的邪热入里之证。张老师认为本方在止泻时效用有二：一是“逆流挽舟”。葛根味辛、甘，辛甘发散为阳，阴升阳降，葛根升阳，故其能使阳气附于阴液上行至肌表，使水邪经玄府分流，中下二焦水邪减少则泄泻渐止；二是固肠止泻。黄芩、黄连味苦燥湿，易损伤脾胃之气，且泄泻最伤脾胃，故张老师临证时常重用葛根，用量超黄芩、黄连一倍，既启鬼门，又锁魄门，内外合治，使热泻得除，治疗其他急慢性肠道疾病亦能取得良好疗效。若患者无明显热象，可将葛根减量，与黄芩、黄连相等，或稍多三分之一，以不超一倍为优，否则易导致口干、恶心、呕吐等症。张老师还以此治疗阳明高热证，症见口干烦渴，身热汗多，不恶寒、反恶热，面赤，舌红少津、无苔，脉洪大。在上三味的基础上加入石膏，寒凉以清热。因黄芩与黄连有固肠之力，为防固涩太过，大便难下，常加入芒硝粉2~6g。张老师强调，葛根虽有解肌发表之功，然作为阳明经药，在高热时其发汗之力不如麻黄、柴胡之类，因此治疗时不突出其发汗之效，只取其生津之功，兼以解肌开鬼门，用量不宜过多，以不超10g为佳，又能将石膏等寒凉药引入阳明，药达病所则热象可除。葛根、黄芩与黄连配伍得当则功效卓著，添入他药时不宜过多，以免影响疗效。如治疗热泻加仙鹤草30g、金银花10g；治疗痢疾加马齿苋60g，若属暴发性赤痢，再加白头翁15~20g。

4验案举隅

患者，男，72岁，2009年11月3日初诊。主诉：头晕、健忘1年余。患者1年前开始出现头晕症状，初起未加留意，后发现记忆力逐渐变差，视物模糊，双眼遇光觉胀。刻下：沉默寡言，静坐少动，坐位起身则头晕，乏力，纳差，眠差，大便成形、日行一次，小便调，舌暗苔薄白，脉沉细涩。门诊血压158/。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕（气虚络瘀型）。治法：补气活血，通经活络。处方：黄芪60g，葛根30g，川芎20g，丹参30g，三七花10g，夏枯草20g，菊花15g，山楂10g，茺蔚子15g。14剂，每日1剂，水煎分3次温服。

2009年12月20日二诊：上方服用后症状有所缓解，自行续服30剂。头晕明显改善，乏力较前好转，门诊血压142/。遂将上方各药量均缩减一半继续服用。3个月后随访，患者诉头晕症状消失，精神明显好转，体力可，视物较前变清晰。纳可，眠安，嘱患者日常适当运动，清淡饮食。

按语：眩晕是以头晕眼花，甚则如坐舟中，无法站立为主症的病证，多因瘀、痰、风、火、虚而发。此案患者为老年男性，脏腑功能衰退，中气不足，气虚则血行滞缓，久则为瘀，证属气虚络瘀。脏腑之气上通于脑，脑窍血脉瘀滞，发为头晕。伴见纳差，舌暗苔薄白，脉沉细涩；脑为元神之府，又为髓海，充养于肾精，主一身精神思维活动，失于濡养则见健忘、眠差；目受血而能视，血瘀则无法上荣于目，故视力减退。张老师临床治疗脑血管循环障碍相关病证时喜投葛根，取之升阳通络特性，尚能引诸药上行头面发挥疗效，常与川芎、大剂量黄芪配伍以活血通络。川芎活血为主，兼以行气；黄芪既治疾病所致阳气不足，又补正常消耗之气，故用量独大。葛根、川芎、黄芪合用共奏补气活血通络之效。气充则血行无阻，络脉通则晕消，故辅以丹参、三七花，活血化瘀；山楂酸甘化阴，功在活血；夏枯草、菊花清肝明目；茺蔚子活血明目并用。诸药配伍，以补气活血、通经活络收效。二诊时患者诸症改善，效不更方，因此减量使用至症消。

参考文献

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END