非小细胞肺癌术后辅助治疗如何选择？

对于大多数肺癌患者尤其是进展期的病人来说，术后辅助治疗可以进一步提高生存获益，延缓疾病复发。本文对常用的辅助治疗手段进行总结，为临床治疗提供参考。

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一、辅助化疗

对于I期肺癌患者，均不推荐进行常规辅助化疗。临床研究证实，Ia期患者化疗组与观察组比较，在总体生存期指标上并不能获益。

对于Ib期患者,《新英格兰医学杂志》曾发表过相关临床试验结论，表明对照组和术后辅助化疗组的总生存率并无显著统计学差异。另一项大型荟萃分析也证实，Ib期患者辅助化疗在总体生存期指标上并不能获益。

但Ⅰb期的患者如果存在高危因素，如：低分化肿瘤、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等，可以在术后进行辅助化疗。

IIa期患者是否需要辅助化疗还存在一定争议。试验发现中位随访时间74个月时，肿瘤直径≥4.0cm的患者中，化疗组比对照组的死亡率降低31%，无病生存率提高31%。

但中位随访时间9.3年时，与对照组比较，化疗组有获益趋势但未达到统计学差异。JBR10试验也表明，当中位随访时间为9.3年，肿瘤大小≥4.0cm时，与对照组相比，化疗组总生存率并未显著改善。

鉴于各临床试验结论的不同，在临床医师具体评估后再决定IIa期患者是否进行辅助化疗更为稳妥。

对IIb~Ⅲa期患者来说，术后推荐常规辅助化疗。荟萃分析发现，化疗可使OS和DFS显著延长，死亡风险下降11%，5年生存获益增加5.4%。

荟萃分析也发现，与单纯手术组相比，手术加化疗组5年生存率提高了4%。我国的一项临床试验也证实，Ⅲa期患者化疗组的OS和DFS均显著优于观察组。

而辅助化疗的药物组合，指南推荐以含铂双药为主。铂类药物多以顺铂为主，部分患者无法耐受顺铂的，可以换用卡铂。

顺铂结构示意图。

荟萃分析曾比较了顺铂/长春瑞滨方案和以铂类为基础的但不含长春瑞滨的化疗方案的优劣。结果显示，与其它化疗方案相比，顺铂/长春瑞滨化疗方案可以更显著地延长OS和DFS。

不过，其他化疗药物在驱动基因阴性的晚期肺癌治疗中疗效确切，也同样可用于术后适宜人群的辅助化疗，如：吉西他滨、多西他赛、紫杉醇和依托泊苷等。辅助化疗开始时间最晚不超过术后3个月，以术后4~6周开始为宜，化疗常规进行4个周期即可。

二、辅助靶向治疗

含铂双药化疗虽然是术后辅助治疗的首选方案，但其临床疗效已经难以进一步提高。EGFR-TKI作为EGFR敏感基因阳性晚期NSCLC的标准一线治疗，为患者带来了明显的临床获益，成为术后辅助治疗的标准用药。

EGFR-TKI原理示意图。知乎

目前指南认为，除了Ia期患者不需任何辅助治疗外，Ⅰb~Ⅲ期的EGFR敏感基因阳性患者在术后均推荐EGFR-TKI治疗，如奥希替尼、吉非替尼或埃克替尼等。尤其对Ⅲ期患者来说，奥希替尼可以明显降低脑转移和死亡风险，是优选药物。

EGFR-TKI既可以单药治疗，也可以结合辅助化疗进行，建议在术后10周内开始。一般EGFR-TKI靶向治疗的持续时间需要在2年以上。

吉非替尼是最早上市的EGFR-TKI。2017年研究显示，与化疗组相比，吉非替尼组中位DFS由18.0个月延长至28.7个月，安全性方面，吉非替尼组也优于化疗组。

奥希替尼是最新一代EGFR-TKI。AURA系列临床试验已经证实其强大的疗效，目前已被中国批准为晚期非小细胞肺癌的一线治疗。

三、辅助放疗

I期和II期不需要辅助放疗。一项荟萃分析结果显示，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组无论是OS还是DFS均差于单纯手术组。这种不利影响主要体现在I期和II期患者中。

对Ⅲ期来说，也不进行常规辅助放疗。不过，术后需要综合评估辅助放疗对于N2期病人的效益和风险，当有多站淋巴结转移等支持证据时，可谨慎考虑辅助放疗，但要注意放疗可能带来的毒性作用，严格把控适应证。

参考文献

1、Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021版). 中华医学杂志, 2021, 101(16):1132-1142.

2、唐文洁，等. 非小细胞肺癌术后辅助靶向治疗. 国际肿瘤学杂志，2020，47(04):240-243.

撰写 | 官水木

编辑 | 洋洋

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