熬不过的头痛丨妙手披云雾，慧眼睹青天

病案1

2014年春天，司机小王（化名）陪同领导就医。

领导素有高血压，时常感觉头痛，受风受凉后更为严重。此番连续数周头痛不休，吃止痛药并未收获疗效，故前来张大宁主任处就诊。

张主任判断其为血虚兼瘀血证头痛，以四物汤加味，止头痛的同时，濡养气血，化瘀通络，稳定血压，平衡脏腑。

诊毕，张大宁主任转身对小王说道：“你的头也不太舒服吧？”

小王点头承认，自述患鼻炎已有数年，长期有头痛、眩晕、鼻塞等不适，但此属顽固问题，已成习惯。

张主任又观察了一阵，直言道：“我建议你下午就去医院检查，你的病不会是鼻炎那么简单！你是司机，若在开车时出现意外，恐怕会引发极大麻烦。”

看到小王犹豫，领导也赞同提议，如此，小王决定下午便前往北京天坛医院检查。

午餐后，当小王步行至天坛医院附近时，突然晕倒跌扑在花坛里，幸好有路人将他送到医院。

天坛医院诊断其为“上颌窦囊肿压迫颅神经”所致头痛及晕倒。小王并未同意手术，出院后又求医于张主任。

此后小王坚持服用中药数月，眩晕、头痛等症状消失。至今追访，未曾有复发。而其领导的头痛也在就诊数次后根除顽疾。

张大宁主任初次讲起这个故事时，学生们惊讶于老师的未卜先知，而当张主任点出其中奥秘，大伙儿则更加赞叹于老师的观察细微。原来，小王陪诊时面色晦暗，双眼大小不一，左侧眼睑下垂，目光无神，虽当时未行脉诊，但诸多表现都指向于脑部疾病，故张主任建议其即刻检查。

不同于领导的头痛，小王的治疗方案围绕着消肿散结、通窍化痰展开，寥寥四诊次便收获佳效，连带的头痛、眩晕等症状也一并翦除。

头痛属于症状，可能是他病所引发的外在表现，治疗时应抽丝剥茧，溯本求源。引发头痛的病症很多，常见者包括占位性压迫（如本案小王为囊肿压迫神经所致）、脑血管疾病、神经痛、感染等。详见下表：

（点击查看大图）

中医止痛的方法繁多，既能缓解疼痛之标，也能杜绝疼痛发病之本。内服中药、外用药洗/敷、针灸等，每一种方法又能再细分，仅内服中药就有处方变化（如《医林改错》之五大逐瘀汤加减化裁）、单味药的用药方向调整（如行气止痛之香附、甘缓止痛之甘草、活血止痛之红花、酸敛止痛之芍药等等）、剂型和服药方式改变等。

无论方法如何变幻，止痛是治疗目的，但对于肿块压迫造成的疼痛，则必须要兼顾控制/缩减肿块，如此才能称得上“治本”。身为肿瘤科医生，张大宁主任最常见到的便是肿瘤（或脑转移）压迫造成的头痛，对于这一类患者，要合理拿捏止痛的“灵活度”：早期患者盲目止痛可能会掩盖病情，贻误治疗时机；发展期的患者，应在止痛的同时控制肿块，避免造成更大的损伤【如本案中，小王的头痛之治疗思路便是针对囊肿包块，化痰散结，缩减肿块，从而达到止头痛的目的】；而对于被疼痛严重困扰的晚期患者，止痛则势在必行。

病案2

袁女士（化名，1982年出生）近两年但凡月事来潮，头痛便一直不断。用她自己的话说：“头痛和月经似乎是捆绑着的，经期还没到，头痛就先来了；只要月经一停，马上又像‘没事人’一样！”止痛药、暖宝宝、红糖水轮番上阵，却完全无法抵挡“头痛”这个顽固而狡猾的敌人。

张大宁主任以疏肝理气、养血活血、行气止痛之法成方，二十余剂后，袁女士经行头痛症状明显缓解，且脾气、饮食、睡眠、二便等均较前显著改善。

经行头痛是临床常见的疾病，其主要表现为月经期前后出现头痛。《张氏医通》便有“经行辄头痛”的记载，可见此病源来已久。

经行头痛有虚实之殊，临床以疼痛时间、疼痛性质来辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，多呈胀痛或刺痛；虚者则多在经后或行经将净时作痛，多呈隐痛，且常兼有头晕乏力。虚实之区别可用“不通则痛”和“不荣则痛”加以概括。

经行头痛的总治则为调理气血，使气顺血和，冲任得养，则痛可止。常见证型包括血虚、瘀血、肝火等，临床应根据实际情况分别施治。

病案3

2019年末，张大宁主任接诊了一位特殊的小患者。

孙同学（化名，女，2011年出生）明媚皓齿、灵动可爱。初诊时创建病历，她便自己将之前的发病、治疗经过一一描述：头痛一年余，几番就医都诊断为鼻窦炎（脑电图正常，核磁诊断为蝶窦炎），经过西药、中药、针灸治疗均无果，此番在班主任的推荐下，方寻求张奶奶治疗。

提起针灸，小姑娘娇嗔道：“在头上扎针我倒是不怕。只是他（前医）太自满了，先说大话，肯定治不好病的。”

闻此言者皆掩口而笑，成年人的套路，在孩子眼中只是多余的装饰。

看罢前医处方和检查报告，张大宁主任开始为孙同学仔细诊查，审苗窍、观指纹、望舌苔，闻声辨病位、切脉定虚实。

须臾，张主任缓缓指出，孙同学之头痛确有鼻炎之影响，但又因体质虚弱，易反复外感所致虚实杂糅。所以治疗既要兼顾鼻炎和头痛等表证，也要培补元气，健脾安神。

孙同学依张主任的方案服药，一诊则诸症皆消。

复盘孙同学的病例，张大宁主任提到：患者年幼而聪颖，多思而善愁。不管其是头痛还是鼻炎，邪不透则病恙难愈，气不固则反复迁延，脾不健则运化失司，心不安则怪病丛生。治疗头痛，不可盲目套入课本上的证型，按图索骥难称医者风范！

诊后学习讨论

附录：头痛的中医辨证

（点击查看大图）