他山之石丨白内障术中后囊破裂，你晓得如何有效应对吗？

编者按：近年来白内障手术技术日趋成熟完善，然而仍需对并发症持万分谨慎的态度，即使富有经验的术者都有可能在白内障手术中（如超声乳化阶段及囊外白内障摘除阶段）发生后囊破裂（PCR）。据文献报道，由于种种因素的影响（如患者全身情况、眼眶及眼部情况、白内障类型、术者的经验及手术设施等），PCR的发生率在0.2%到14%不等。其中，高达5%的病例可能发生玻璃体丢失，不恰当的处理方式会导致进一步并发症发生，影响患者的预期视觉效果。近期， Jacob教授在 杂志上分享了其对PCR的认识，从PCR的危险因素、预测、应对等方面做了详细阐述。

哪些情况更易发生PCR？

预防重于治疗， Jacob教授对PCR的危险因素进行了归纳总结，以期更好的认识、预测PCR：

①PCR的全身性风险因素包括短颈、肥胖、无法配合或静握、痴呆、年迈、呼吸困难以及全身性药物的使用。

②患者的体位不佳会影响手术中的红光反射：下巴内收、虹膜与地面不平行的患者红光反射较差；头部偏斜或眼窝深陷会导致液体积聚从而干扰光反射。此外，手术台位置过低会导致术者前倾操作，从而带来不适，增加手术的难度。

③铺巾不当也会阻碍手术视野。集液袋液体过多、开睑器狭窄、眼眶狭窄（包括原发性解剖狭窄和继发性球后狭窄）以及球周注射都会导致玻璃体腔压力增高，后囊向前膨出，增加PCR的风险。眼窝深陷、鼻梁和眉弓突出、睑裂开口小以及强烈的Bell现象，会导致器械操作上的困难。

④一些眼部情况会增加PCR的风险，如深前房或浅前房、巩膜硬度低、玻切术后、高度近视、玻璃体液化、悬韧带薄弱、囊袋松弛、小瞳孔以及假性剥脱等。屈光介质浑浊也会增加PCR的风险，如麻醉后角膜上皮浑浊、角膜瘢痕、星状玻璃体变性以及玻璃体出血。

⑤白内障的类型也会影响PCR的发生率。例如，在后极性白内障、白色或棕色硬核白内障、膨胀期白内障、外伤性白内障以及儿童白内障的手术中，发生PCR的风险均较高。

⑥器械、机器或操作用的显微镜的质量不好、机器故障、缺乏经验的助手以及机器参数的调整都会影响PCR的发生率。

⑦手术经验也会影响发生率，在学习曲线早期，PCR发生的风险较高。

⑧前房变浅、虹膜脱垂、术中瞳孔收缩以及虹膜外伤都会增加手术难度。同样的，一个小的破裂还有可能导致囊膜爆裂，加大处理核与皮质的难度。

⑨其他可能导致PCR的情况：超乳探头不受控制、脚踏板控制不佳、灌注液流入和流出不匹配、堵塞解除后的浪涌、与前囊或后囊靠得太近、超乳和I/A探头意外接触囊膜。

如何应对PCR？

Jacob教授指出，PCR最常发生在超声乳化接近尾声，去除最后一个核碎片、皮质抽吸或囊膜抛光时。同时 Jacob教授提出了发生PCR的情况及应对措施：

Jacob教授总结，发生PCR后明确以下两点：

第一，不要拔出超乳或I/A探头，否则会扰乱眼压平衡，导致PCR加剧以及玻璃体脱出。术者应保持足部姿势，稳住优势手，用非优势手从侧切口注射粘弹剂。当粘弹剂填压住破裂处、稳定残余核碎片、填充前房后，方可轻轻收回探头。

第二，分析情况，明确PCR是何时发生的、术者面对这一情况是否有经验、机器和器械是否可用以及有无玻璃体视网膜手术的支持后，方可进行下一步处理。

参考资料：