发热皮疹的孩子不少见，但这一例的诊断让人挠头

#非常病例#

前几天在微博分享了这么个病例，出了这样一道题：（如下图）

现在把病史再说得详细一点再来分析一下大家的结论：

三岁的男孩，既往体健，最近刚上幼儿园，这是最近第一次生病，每天除了VitD没吃过别的药，近两天吃了咖喱和辣椒。

第一天早上妈妈发现他肩部有疹子，脸上不光滑，以为是痱子。于是当天还接种了灭活的脊灰和流感疫苗（第三年接种）。下午开始发热37.5℃，腿上脚上也长出红色疹子。开始1-2天出的皮疹的主要是红斑性的皮疹（如下图）。

第二天皮疹逐渐由红斑变成了（如下图）这样大片的红疹，且有鸡皮样的改变，呈猩红热样疹模样。有颈部淋巴结肿大。去医院复诊诊断疑似猩红热，开了阿莫西林。还开了西替利嗪和炉甘石洗剂，但止痒效果不好。

第三天就诊查了血常规白细胞及中性粒细胞CRP是正常的（如下图）。

继续吃阿莫西林共5天仍没有退烧，体温最高38.9。第六天诊断是细菌感染引起的中毒性红斑，复查血常规（如下图），医生说在变严重（我觉得并没有），建议输液，家长拒绝，自行换了阿莫西林克拉维酸钾一天，开始退热。

没有咽痛，没有杨梅舌，没有口唇皲裂和手指硬肿，没有咳嗽流涕。精神食欲都很好。

发病第七八天，手脚变得非常粗糙（实际上这个粗糙就是手背上皮疹的一种表现），而且全身开始大面积的糠屑样脱皮以及手指的指套样脱皮。（如下图）

发病两周复查血常规跟之前变化不大，还查了尿常规和肝功心脏冠脉彩超都是正常的。脱皮也在恢复中。

这个病例大家都很感兴趣，纷纷发表了自己的观点，虽然不一定对，但微博粉丝们的热情让人感动啊[赞][赞][赞]！还有不少催更要答案的。

下面就对大家的结论分析一下：

1.支原体感染：之前的微博写错了，我把克拉维酸钾看成了克拉霉素。所以他们觉得发热用了六天阿莫西林无效，用了克拉霉素一天就退烧所以得出的结论吧。确实支原体感染也可以有皮疹等肺外表现，但没有呼吸道症状，仅有发热和皮疹还是不首先考虑支原体问题，况且病程近一周，很多自限性疾病也趋于恢复，不能说用了一天克拉霉素退烧，就一定是它起了作用。

2.猩红热：这个答案最热门，猜的人最多。确实发热、猩红热样疹、糠屑样脱皮及手指膜样脱皮都是猩红热的常见表现。但是早期的红斑样皮疹不支持猩红热，猩红热一开始就是鸡皮样改变。没有咽痛扁桃体红肿也不明显，白细胞和中性粒细胞CRP都不高，阿莫西林五天都无效，第六天用了阿莫西林克拉维酸钾才起效，这个对于猩红热的诊断来说都不支持。可惜当地查不了链球菌咽拭子，否则一下就可以排除这个诊断。

3.川崎病：能想到这个病的很赞。确实这样的皮疹，颈部淋巴结肿大，手指膜样脱皮，发热五天抗生素无效，都要考虑川崎病，但他没有眼睛充血、杨梅舌、咽及扁桃体红肿，口唇皲裂、手指硬肿等表现。全身的脱皮也没法解释。血常规两次白细胞、中性粒细胞和CRP、血小板都不高，不支持川崎病。后来查了冠脉彩超也没有扩张。

4.过敏：充血性红斑和猩红热样疹确实要考虑过敏，严重的过敏也可以发热。而且眼尖的网友发现了他两次血常规嗜酸性粒细胞都在增高，这个发现很赞。确实这个病例高度怀疑是个药物过敏引起的剥脱性皮炎和红皮病。但真是反复询问了用药史，妈妈说除了VitD确实没吃任何药。所以这个最符合药疹临床特点的诊断因为苦于没有用药史而被排除。当天还接种了脊灰和流感的疫苗，会不会是疫苗反应呢？因为不是第一次接种了，而且疫苗过敏反应这种皮疹表现的真的很少见，而且接种疫苗当天早上皮疹其实就已经出现了，所以也先排除了。

5.病毒感染：发热、皮疹、抗生素无效、白细胞及中性粒细胞一直正常，最后也是自限性痊愈，也是要考虑某些病毒感染，但不知什么病毒感染能解释脱皮的表现。

6.中毒性红斑：当地医院给出的这个诊断，说是跟细菌感染相关，这个结论有些模糊，诊断名称我也没查到。一般只有新生儿中毒性红斑的诊断，是刚出生几天的新生儿才有（推测是皮肤定植菌群进入毛囊而引起的一种急性免疫应答反应）。白细胞中性粒细胞CRP一直不高，抗生素无效，也用细菌感染无法解释。

所以这个这道题难就难在#这道题是个坑# 这几个病都需要考虑和分析，但最后也没有结论。不过也把最常见的几个疾病复习了一下。也希望同行能给些意见让我学习一下。

很多疾病其实就是这样，这还是比较简单的而且自限恢复了，还有很多慢性的、复杂的疾病，可能一直不能确诊，这也是现代医学的局限性，也需要我们继续为之努力。