跟马家驹老师学经方（十）--桂枝加葛根汤和葛根汤

今天学习桂枝加葛根汤和葛根汤。

14．太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

桂枝加葛根汤

葛根四两 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮

右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。

本条可以看做张仲景的一个医案，患者以项背强几几（读jin）为主诉，孤症不辨，治疗仍然要观其脉证、知犯何逆、随证治之，也就是辨证论治。而辨证论治就要有整体观念。需要详细而准确的采集四诊信息。患者是太阳病，太阳病是病位在表的阳证，目前有汗出、恶风的症状，因为有汗出，有津液不足，所以不能用麻黄。因此原方中有麻黄是不对的，当前一致认为桂枝加葛根汤中无麻黄。

项背强几几，强就是拘紧，也就是僵的意思。项背部是项部+背部，在太阳病提纲条文说“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”。里面是头项，本条是项背，面积更大一些。几几，人说的小鸟，想飞又飞不起来，向前伸脖子的意思。项背强几几，理解起来，就是项背部肌肉疼痛、困倦、不舒展，总想活动一下才觉得舒服，类似于现在很多颈椎病的患者，会觉得项背部肌肉紧张疼痛。

《神农本草经》：葛根，味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。《本草备要》：葛根，轻宣解肌，升阳散火，辛甘性平，轻扬升发。入阳明经，能鼓胃气上行，生津止渴。兼入脾经，开腠发汗，解肌退热。为治脾胃虚弱泄泻之圣药。

葛根具有一定的解表发汗力度，但是相对比较弱。葛根主消渴，身大热，有一定清润的作用，所以是个清凉性的解肌药，解表的同时，能够照顾的项背部肌肉紧张疼痛的症状，所以项背强几几，也不除外和津液枯燥有一定关系。葛根还能做成食疗，南方就有葛根粉可以食用，因此葛根比较平和。

本方可以理解为，在桂枝汤证的基础之上，出现了项背强几几，病机属于表不解所致，只是部位更大、局部症状更明显而已，因此在桂枝汤证基础上加上葛根来针对项背强几几。治法依然离不开桂枝汤的范畴，可以认为是桂枝汤类方。胡希恕先生认为太阳病只是项强，牵连到背，出现了项背强几几，非加葛根不可。

另外注意方后注“温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌”。也是提示我们重视辅汗法，重视解表治疗时候关注汗出情况。

31．太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘。右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

本条是太阳病，无汗、恶风，太阳病只有两大类方，麻黄类方和桂枝类方。本条是无汗，表相对实，桂枝汤不足以解表，因此需要用麻黄。同时以项背强几几为主症，再加葛根。就成了葛根汤。需要注意，之所以在桂枝汤基础上加入麻黄、葛根，而不是直接在麻黄汤基础上加葛根，也是考虑到津液问题，避免麻黄汤的辛温再加入葛根解表引起大汗，所以在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。这样方中有白芍大枣甘草的佐制，不至于发大汗伤津液。

葛根汤里边有麻黄、桂枝、生姜，再加入葛根，《伤寒论》中五个发汗解表药物，本方中有四个。能达到麻黄汤解表发汗的作用，是没有问题的。葛根汤和麻黄汤比较起来，只不过是少了一个杏仁，麻黄，桂枝都保留了，同时还加入了葛根四两，所以葛根汤的发汗力度并不逊色于麻黄汤，甚至更强一些。

所以葛根汤比麻黄汤发汗力度强，葛根汤相对麻黄汤又偏温润一些，发汗不伤津液，因为里面有白芍、葛根、大枣，所以很多时候，麻黄汤证的时候，可以用葛根汤来替代，更平和一些。

桂枝加葛根汤、葛根汤，我们发现，条文非常近似，主要差别就在于一个有汗，一个无汗，共同主症都是太阳病，项背强几几，恶风，从方药来看二方的区别在于有无麻黄。说明二方的鉴别点在于有汗无汗，无汗表实用麻黄，有汗表虚不用麻黄。也再一次验证了之前提出的麻黄汤、桂枝汤的鉴别要点：在太阳病基础上，津液虚，以汗出或脉浮缓浮弱为特点的，用桂枝汤；津液实，以无汗或脉浮紧为特点的，用麻黄汤。因此一定程度上，古人说的有汗用桂枝、无汗用麻黄，也是临床经验的总结。

我们看许叔微《伤寒九十论》里面的两个医案

桂枝加葛根汤证（十九）

庚戌，建康徐南强得伤寒，背强，汗出，恶风。予曰：桂枝加葛根汤证。病家曰：他医用此方，尽二剂而病如旧，汗出愈加。予曰：得非仲景三方乎？曰然。予曰：误矣，是方有麻黄，服则愈见汗多，林亿谓止于桂枝加葛根汤也。予令去而服之，微汗而解。

葛根汤证（二十）

市人杨姓者，病伤寒，无汗，恶风，项虽屈而强，医者以桂枝麻黄各半汤与之。予曰：非其治也，是谓项强几几，葛根证也。三投，濈濈然微汗解，翌日项不强，脉已和矣。论曰：何谓几几，如短羽鸟之状，虽屈而强也，谢复古谓病人羸弱，须凭几而起，非是，此与成氏解不同。

第一个医案，伤寒也就是表证，汗出恶风，这明显是汗出恶风的桂枝汤证，同时出现了背强，属于项背强几几的范畴，自然用桂枝加葛根汤，但是当时的大夫呢，虽然给开了桂枝加葛根汤，但是方子里边有麻黄，这是不对的，所以尽二剂而病如旧，汗出愈加。许叔微给去掉麻黄就好了。

第二个医案，病伤寒，无汗、恶风，这是一个典型的麻黄汤证。需要解表发汗，医者用桂枝麻黄各半汤，治法是符合的，但是没有考虑到有个项强的症状，需要加上葛根，如果不加葛根一方面解表效果弱，另一方面局部症状缓解不尽如意。

大家发现，许叔微的医案，在我们看来也很简单，通过有汗无汗判断是桂枝汤证还是麻黄汤证，在此基础上，以项背强几几为主症，再合入葛根。案例一的时候，有汗还用麻黄，是不对的。

患者男性，34岁，鼻窦炎，经常鼻塞、头痛、颈肩肌肉疼。能够确定是个表证。表证就需要解表，解表就需要发汗。因为鼻塞、头痛、肌肉疼，所以表相对郁遏的程度重，属于表实，需要用麻黄来解表。同时因为颈肩肌肉痛，类似于项背强几几，所以用了葛根汤。

葛根18g生麻黄10g桂枝10g白芍10g炙甘草10g生姜10g大枣10g辛夷10g白芷10g姜半夏15g生白术30g茯苓30g生石膏45g，七剂水煎服

加了辛夷白芷，也是为了增强解表通窍的力度，加白术、茯苓，是因为舌苔比较白厚，照顾内在的水饮，加生石膏是让解表的力度变得更平和，不至于过分辛温助热，毕竟网络咨询也没有把脉。

同时强调，给予辅汗法，让身体微微汗出。后来患者二诊的时候，说运动之后出汗，然后上述症状都明显减轻了，包括眼袋、齿痕都在减轻。还说看了29个医生了，感觉这次效果很明显，对治疗非常有信心。患者后来又发消息，说服第一周，发汗之后鼻塞减轻，头痛和颈椎疼痛再也没有发生过了。那就说明达到了解表的目的。

为什么说看了29个大夫，其他大夫效果不明显？前面说了，有疗效和无疗效的前提就在于诊断是否准确。小医院和大医院，小大夫和大大夫，关键看谁的诊断水平越高，不在于你背的方子多，也不在于你的条文背得熟练，而在于别人辨证不准的，你能辨证准确，辨阴阳、辨表里半表半里准确，你的水平就比别人高。

桂枝加葛根汤、葛根汤，本质上还是桂枝汤与麻黄汤，在桂枝汤基础上见到了项背强几几，加上葛根，就是桂枝加葛根汤。在麻黄汤基础上见到了项背强几几，加上葛根，就是葛根汤。虽然葛根汤实际上是桂枝汤基础上加麻黄、葛根，但属于是麻黄汤加葛根的范畴。所以二方的方证要点是桂枝汤和麻黄汤的鉴别要点，同时注意项背强几几是葛根的药证。