僵人综合征

僵人综合征（stiff ，SPS）非常罕见、诊断困难，因此流行病学数据难以获得。一项在英国进行的调查认为SPS患病率为1-2/。

SPS的症状可以从很轻到很重，随着疾病进展，患者逐渐丧失生活自理能力。由于肢体僵硬、不可预知的痉挛、常常摔倒及恐惧，65%的患者难以独立完成日常活动。

SPS的发病机制与免疫有关。多数患者体内有谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，有一部分患者是副肿瘤综合征。主要的治疗方法包括抗痉挛药物和免疫调节药物。

发病机制

各种自身抗体发挥作用最终导致GABA能神经元突触传递障碍，抗原主要包括突触前的GAD和双载蛋白（）及突触后的GABA受体相关蛋白和桥尾蛋白（），见下图。

GABA是中枢抑制性递质，这可能是SPS患者肢体僵硬和痉挛的原因。

SPS相关抗体不引起结构破坏，而是通过阻断抗原发挥作用，证据之一是免疫治疗可以改善症状。另外，SPS患者死后尸检没有阳性发现也支持上述论断。

60-80%SPS患者GAD抗体阳性。GAD是脑和脊髓内抑制性递质GABA合成的限速酶，胰岛B细胞内也有GAD存在。

GAD有两种亚型，GAD65和GAD67，在SPS和糖尿病中，抗体主要识别GAD65。对于SPS和糖尿病而言，GAD抗体并不特异，因为在小脑性共济失调、肌阵挛、癫痫及其他几种神经系统疾病中也能发现，不同疾病中的GAD抗体识别不同的抗原表位。

临床特点

SPS患者中男性与女性比值为2:1。起病年龄变化较大，一般成人后起病，平均起病年龄41.2岁（29-58岁）。SPS一般隐袭起病，开始时患者常常主诉颈部、脊旁（胸腰部）、腹部肌肉疼痛、僵硬。随着病情进展，僵硬感逐渐向下肢近端蔓延，但常常不对称。疾病继续发展，患者日常生活能力将受到严重损害。

GAD抗体阳性者（典型SPS）临床表现如下：

僵硬

腹部、胸腰部肌肉的收缩所导致的躯干僵硬是最早期的症状，起病隐袭，早期症状有一定波动性。随着进展，肌肉持续收缩，患者会呈现出固定的姿势，其中腰椎过度前突有诊断意义（下图）。脊柱前突在平卧时也不能减轻，但入睡后会有一定程度的缓解。

躯干僵硬逐渐向下肢近端蔓延，并导致行走困难。患者步态比较奇怪，行走缓慢、步基宽，试图保持平衡。如果不给予任何治疗，SPS患者最终卧床。

面肌很少受累，偶见面具脸。胸廓肌肉受累可以导致呼吸困难，这种情况要注意不能突然停药。四肢远端较少受累，受累的患者GAD抗体一般为阴性。上肢受累少见。

痉挛

痉挛在肌肉僵硬的基础上间断发作，惊吓、精神因素、相关或不相关肌肉的主动、被动运动是常见的诱因。痉挛非常疼痛，能使人丧失移动能力。痉挛一般持续数分钟，去除诱发因素之后症状逐渐消退。痉挛可以频繁发生（occur in bouts），也可以导致休克样的临床表现（大汗、心动过速、坐立不安）。严重的痉挛可以引起患者摔倒，继发骨折、关节错位等。由于担心摔倒患者常常借助于轮椅或拐杖。

精神症状

SPS患者常常伴有精神症状，例如任务相关的恐惧、抑郁、焦虑等。横穿马路、下楼梯等可以诱发焦虑。

疼痛

SPS中疼痛相当普遍，可以是首发症状。这是一种持续的，逐渐加重的疼痛，疼痛区域与僵硬区域一致。疼痛是慢性的，可以因为痉挛而急性加重。疼痛对SPS患者生活质量影响较大。

体格检查

体格检查可以发现患者躯干、下肢肌张力增高，肌肉触诊硬如木板，脊柱前突，认知、肌力、共济运动、感觉、括约肌功能正常。

另外，很多SPS患者都可以诱发出头后仰反射（head ，HRR）。HRR是一个脑干浅反射，健康人为阴性，做法是：用叩诊锤轻叩额头、鼻脊、上唇、下颌，头向后仰为阳性。

值得注意的是，SPS患者可以腱反射活跃或亢进，但病理征是阴性的。

少部分患者有眼球活动障碍。

肌电图

静息状态下，持续、自发发放的运动单位电位（MUPs）是SPS主要的电生理特征，睡眠、苯二氮卓类药物、巴氯芬可以减少发放。

另外一个特征是共同收缩（co-）。正常情况下，一块肌肉收缩时，其拮抗肌放松，而SPS患者的拮抗肌仍在发放MUPs。

SPS患者肌肉（）主动收缩后（箭头处），其拮抗肌（）仍然在发放MUPs

健康人肌肉（）与其拮抗肌（）不会同时放电

诊断

SPS诊断较为困难，平均延迟6.2年。目前国际上通用诊断标准（下表）。

鉴别诊断

SPS与其他疾病共存

SPS可以合并1型糖尿病、甲状腺疾病、恶性贫血、白癜风、癫痫、共济失调等。

其他亚型

僵肢综合征

从一侧下肢起病，范围逐渐扩大，但起病时的下肢肌肉僵硬始终最明显。高达50%患者有括约肌功能障碍，30%患者脑干受累。肌电图表现和典型SPS患者类似。此类患者大部分GAD抗体阴性。

副肿瘤僵人综合征

副肿瘤型约占SPS的5%。主要表现为颈部和上肢肌肉僵硬。相关的肿瘤包括乳腺、结肠、肺、胸腺的恶性肿瘤及霍奇金淋巴瘤。可能会发现诊断双载蛋白和桥尾蛋白的自身抗体。

其他

治疗

预后

以最后一次随访或死亡为终点，SPS病程6-28年。经典型SPS进展较慢，对治疗反应较好。

[参考文献]

1.Pract .2011 Oct;11(5):272-82.

2. Nerve.2012 May;45(5):623-34.