小儿血尿要重视

儿科门诊每天都接待不少带着小儿前来咨询就诊的父母，也常常重复着同一主题：小儿血尿是怎么回事？

在儿科，小儿血尿确属常见，但它会否就是疾病的信号？或不过是一场虚惊？为此，我们特请儿科专家杨教授为关切这些问题的父母们作一介绍。

真假血尿

杨教授指出，对小儿血尿首先要注意鉴别真假血尿。正常新鲜尿液为透明、无色或淡黄色的液体，有微量蛋白（每天不超过30～100毫克），也含有少量的红细胞（每天不超过150万个）。血尿是指尿中有超过正常量的红细胞，这是常见的一个症状，常提示泌尿系统（即肾、输尿管、膀胱及尿道等的总称）的疾病，须进行临床分析，明确血尿原因，予以必要的处理。临床上按血尿的程度可分为肉眼血尿和镜下血尿两种。当1升尿中含血量超过1毫升时，尿显红色，肉眼可辨，叫肉眼血尿。当然,尿呈酸性时亦可为浓茶色，有时带血丝或血凝块，离心后有红细胞沉积，在显微镜下尿沉渣可见大量红细胞。如肉眼不呈血色，在显微镜高倍视野下的离心尿（试管内放10毫升尿液，然后放入离心机中以每分钟1800转的速度转5分钟，取出试管底部的尿沉渣观察，即称离心尿），若红细胞超过5个，或未经离心的尿中超过1～2个，或收集12小时尿沉渣（爱迪氏计数）超过50万个即可诊断为镜下血尿。

值得注意的是，以下几种情况并非真正的血尿：（1）红色尿：服食某些食物、药物、染料色素后尿可呈红色，但尿中无红细胞增多，潜血试验亦阴性。（2）血红蛋白尿：在大量溶血，或身体某一部位严重挤压受伤时可出现，外观如葡萄酒样均匀透明，离心后尿色仍不变，镜检阴性，但潜血试验阳性。（3）机体代谢产物引起的尿色改变：如卟啉尿（见于卟啉病或铅中毒），经日光暴晒可呈红色，尿中红细胞不增多，潜血阴性，但尿卟啉试验阳性。此外，新生儿于生后数日内可有尿酸盐尿、尿布显红色，但镜下红细胞不多而有多量尿酸盐结晶。（4）泌尿道外的出血混入尿中：邻近器官如阴道、肛周出血，消化道出血等外来的血液混入尿中，也会形成假血尿，须进行详细的体格检查及新鲜尿标本复查以明确诊断。

血尿寻因

杨教授说，血尿虽为儿科临床的常见症状，但其病因繁多，往往一时不易分清。就泌尿系统本身的疾病来说，各类原发性、继发性及遗传性肾炎是引起小儿血尿最常见的原因，尤以链球菌感染后肾炎最为多见。泌尿系统的感染除细菌外也可由病毒、支原体、霉菌及寄生虫等引起，如肾结核就常有血尿，且可为首发症状。肾、膀胱、尿道结石均可引起血尿，尤以男孩下尿道结石最为多见。泌尿系统的先天畸形、创伤、肿瘤、血管病等也是产生血尿的原因。另外，服用某些药物如磺胺类、水杨酸类、安乃近、消炎痛、链霉素、环磷酰胺、汞剂、砷剂等后也可导致血尿。除此之外，一些全身性疾病也是出现血尿的原因，如血液并风湿性疾并感染性疾病（流行性出血热、感染性心内膜炎及败血症等）、代谢性疾病及营养性维生素K、维生素C缺乏等，在此不一一赘述。还有一种一过性血尿，在剧烈运动或过度劳累后出现，经休息消除疲劳后即消失，称为功能性血尿。以上疾病除血尿外尚伴有另一些表现，如肾炎常有水肿、高血压，泌尿道感染常有尿频尿急，药物血尿常有服药史，外伤血尿常有腰外伤史等等，只要医生细心询问病史和检查多能明确病因。

小儿无症状血尿枚举

“请问杨教授，临床上有时可遇到一些孩子除血尿外，不伴其他明显症状，请问有哪些可能原因?”笔者问道。杨教授耐心地回答了提问，着重阐述了临床上遇到的几种无症状血尿。

（1）胡桃夹现象（又称左肾静脉受压综合征）：通常左肾静脉不会受压，但在青春期，身高迅速增长，腰椎过度伸展时，左肾静脉受压，引起其血液动力学改变，可致左肾出血。由于出血程度不同，可有肉眼血尿，或镜下血尿反复发作，有时伴左侧腰痛。可借助B超观测其受压及远端的扩张情况而作出诊断，并可借助CT检查或血管造影。明确诊断后不必担心，血尿随年龄增长而消失，预后良好。

（2）良性家族性血尿：可发生于儿童任何时期，男女均可发病，多表现为无症状的镜下血尿，部分病例感冒或运动后可见肉眼血尿，但无水肿及高血压，病情一般稳定，诊断较简单，只要请父母也做一些小便化验，若一方也有血尿即可诊断。若做肾穿刺活检，电子显微镜看到基底膜变薄，诊断根据就更充分。本症无特异治疗，预后好，但应避免感冒或过于剧烈的体力活动，可定期随访。

（3）高尿钙症：指尿中排出的钙量明显超过正常。正常尿液中每日按每公斤体重排出的钙量不超过4毫克。血尿为小儿高尿钙症的最常见表现，一般认为是钙结晶引起尿路损伤所致。个别病孩可有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、遗尿、反复尿路感染、腹部不适、腰痛等症状。极少患儿可影响骨骼生长而出现身材矮校此病的治疗为多饮水，适当限制钙和钠盐的摄入，避免进食含草酸过多的果汁及巧克力等食物，以免尿中生成草酸钙结晶。还可给予噻嗪类利尿剂，或可用离子交换树脂磷酸纤维素钠以防肠钙吸收过多。

（4）IgA肾病：患儿常于呼吸道感染或胃肠道感染的同时或1～2日内发生肉眼血尿，一般数日内迅速消失，无水肿、高血压或其他不适。个别大龄儿可诉腰痛，或一时性排尿困难。血尿可多次再发，间歇期长短不一，两次发作间歇期内尿检正常或遗有持续镜下血尿，肾功能检查一般正常。本病目前仍无特异治疗，其预后一般尚好，尤其是小儿患者。少数患儿肾功能逐渐减退，终于发展到慢性肾功能不全。

如何对待小儿血尿

“一旦发现小儿血尿，家长该怎么办？”笔者再问。杨教授说，小儿血尿很多见，尤其是目前开展了尿筛查，加强尿检测后。家长们要克服两种极端的态度：一是过度紧张和恐惧。有的家长担心小儿长期血尿会导致贫血，其实就血尿本身而言不会丧失多少血。如前所述，1升尿中混入1毫升血已可使尿液肉眼微呈红色。又有的家长担心小儿血尿会导致肾功能衰竭，而事实上只是极少数以血尿为主征的疾病进展至肾衰。有时尿镜检阴性，但潜血阳性“＋～＋＋”也常使家长过分担心。须知潜血试验受多种因素影响，作为过筛检查时可用，但诊断血尿主要依赖于镜检。还有的家长对医学上的数值概念一知半解，将12小时尿沉渣计数中几万的变化与现实生活中“万”的概念等同起来，造成了不必要的担心和恐惧。

与此相反的另一种倾向是不以为然。认为小儿血尿既是常见现象或已诊断为良性，便高枕无忧，不重视随访，这也是错误的态度。杨教授指出，某些严重且须及时治疗的疾患，如肿瘤、肾结核等，早治可愈，迟治难愈甚至会丧失生命。结石、高尿钙症等是可治的玻有些病虽无特异治疗，如某些肾炎、IgA肾病等，须长期随访以观察其有无进展。在随访中除注意血尿外，还应同时注意尿蛋白是否出现及其程度，以及血压是否升高，因为这两个症状对疾病预后的意义有时甚于血尿。还有些是良性，不须治也没法治的，如家族性良性血尿、急性链球菌感染后肾炎恢复期、胡桃夹现象等，须注意防治感染（如呼吸道感染），勿滥用药物（尤其是含有可致肾毒性者如朱砂等）。小儿通常也不宜“补”得过分。一般血尿尤其是无症状者，不须休学，通常也可参加一般活动。女孩要注意外阴清洁，男孩须注意阴茎包皮的卫生，有病变者应及早治疗。

这些意见总结了四十多年的临床实践经验，杨教授希望对各位家长有所裨益。