术后腹腔感染，这些内容你都清楚吗？

腹腔感染（IAI）是临床常见的急危重症之一，具有较高的发病率和病死率。术后腹腔感染（PIAI）是IAI 的一个重要类型，属于医院获得性腹腔感染。PIAI面临着耐药菌感染、慢性危重症（CCI）、腹腔高压（IAH）及多器官功能障碍等诸多挑战，早期诊断与及时有效的治疗至关重要。

PIAI的定义

PIAI 是指在外科手术或者操作后 30 d 内，出现IAI的临床表现，且实验室检查和影像学证实存在 IAI 或者引流液证实存在腹腔脓肿。

PIAI的危险因素

PIAI可受多种危险因素的影响，识别围术期可以避免的危险因素可降低PIAI的发生率。围术期PIAI的危险因素包括：心、肝、肾等脏器功能不全，糖尿病或其他基础疾病，低蛋白血症（3，营养不良，恶性肿瘤，高龄，使用糖皮质激素，手术时间长，污染腹腔的腹腔灌洗，腹腔镜或吻合器的使用，联合脏器切除，输血，术中大量失血以及术后造口，吻合口漏，术后引流管留置时间长。

PIAI的早期诊断

PIAI 的诊断主要包括病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺。患者术后持续腹腔压力升高或者新发IAH，是PIAI的重要征象，建议所有腹部术后危重病人应常规监测腹内压（IAP）。术后患者如果出现不明原因的心动过速或呼吸急促，提示可能出现感染；低血压更提示病情危重，需要紧急干预并对原因进行分析。术后留置引流管的患者在引流管中观察到有脓性分泌物出现，对IAI的诊断也有帮助。

2019年版IAI诊治指南强烈推荐将实验室检查、血清降钙素原（PCT）及 C 反应蛋白（CRP）用于疑似 IAI时的辅助检查，可早期协助诊断IAI。对于PIAI高危患者可多次连续检测感染标志物，以早期诊断PIAI。及时进行影像学检查，推荐行CT和超声检查来明确诊断。

PIAI的治疗

PIAI可引起肠源性内毒素血症，进一步进展为多器官功能衰竭（MODS），因此，在早期诊断的基础上，要强调对 IAI的综合治疗措施。目前国内外针对 IAI 的治疗措施主要包括以下几方面：① 感染源控制；② 微生物检查；③ 抗感染治疗；④ 营养治疗；⑤ 脏器功能支持。

➤感染源控制

对于PIAI，应尽快启动感染源控制，推荐诊断明确后 24 h 内控制感染，除非是临床提示非侵入性操作或延迟感染源控制适用的。充分引流腹腔内感染性液体（渗液或脓液），清除坏死的感染组织，并防止 IAI 患者持续受到污染。具体手段有确定性手术、为避免继续污染而采取的手术、以清创和引流为目的手术治疗、穿刺引流和腹腔开放疗法。

➤微生物检查

PIAI 患者常规行腹腔内标本需氧菌和厌氧菌的培养，以识别潜在的耐药或机会性病原体；合并脓毒症或者存在免疫抑制的患者行血培养以确诊菌血症的存在；必要时可行真菌血培养。

➤抗感染治疗

在条件允许的情况下，当IAI进展为脓毒症时，应在确诊后 1 h 内开始经验性抗感染治疗，其余情况强调早期抗感染治疗。对于 PIAI 患者，推荐的单一用药方案为亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物，联合用药方案为头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。推荐在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗治疗。抗感染治疗的疗程一般为 7～10 d。

➤营养治疗

肠内营养是PIAI重要的治疗措施，但时机选择更为重要，需要综合评估胃肠功能与感染源控制等情况。PIAI病人往往存在不同程度的胃肠功能障碍，在肠道功能没有恢复之前，肠内营养无法实施，此时应通过肠外营养维持PIAI病人的能量与蛋白质供给。在肠道功能恢复后，还需要评估感染源控制情况，判断能否实施肠内营养，如果感染源还没有控制，比如有消化液漏出至腹腔，而没有充分引流，此时使用肠内营养则会增加消化液漏出量，进而加重腹腔感染。因此，选择合适的时机尽早恢复肠内营养有助于提高PIAI的救治成功率。

➤脏器功能支持

PIAI的治疗过程中需要关注感染导致的器官功能障碍，并采取相应的支持治疗措施，包括循环及呼吸支持、人工肝支持以及连续性肾脏替代治疗等。

参考资料：

1.王革非,任建安,黎介寿.术后腹腔感染的挑战与治疗对策.中国实用外科杂志.2021,41(3):348-392.

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