带状疱疹与神经痛

一、带状疱疹和带状疱疹后神经痛（PHN）的发病和特点:

（一）带状疱疹是一种常见病，常见于老年人，带状疱疹的急性期亦叫急性带状疱疹，带状疱疹的临床表现各异，但至少有两点相同：皮疹和疼痛。皮疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹，24-48小时逐渐发展成清晰的疱疹群，3-5天变为脓疱，进一步发展成脓疱和溃疡；疱疹1-2周结痂；2-4周愈合，大多遗留疤痕和永久性色素沉着。疼痛常常是急性带状疱疹的最常见症状，疼痛可出现在疱疹出现之前，也可疼痛与疱疹同时出现极少数病人为非典型性疱疹，偶见只有皮节疼痛，而无疱疹出现。疼痛的性质通常为锐痛，刺痛，烧灼痛为常见的疼痛性质，90%的病人表现有痛觉异常，痛觉过敏、感觉迟钝、异常性疼痛等。娄底市中医医院疼痛科黄勇

带状疱疹后神经痛(post-,PHN)是急性带状疱疹治愈后,仍有持续性的,长期的伴有皮肤节段变化的疼痛.过去定义为出现一个月以后的疼痛,1994年国际疼痛学会IASP没有特别指定自皮疹出现后疼痛的时限主要是为了避免一旦确定期限,在所规定的期间出现的神经性疼痛会被认为不是带状疱疹后神经痛.带状疱疹后神经痛其发病人群为高龄,女性为主,发病率随着年龄的增加而增加.疼痛持续时间为1-2年或3-5年或10年不等.

二.带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病机制

1.水痘-疱疹病毒(,VZV)可引起带状疱疹.水痘原发感染后VZV隐藏在感觉神经节中,终身潜伏,当它被激发活化,在感觉神经节神经元和卫星细胞中再现,并通过周围神经传播到皮肤引起急性带状疱疹.

2.带状疱疹后神经痛是神经性疼痛,是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系.VZV活化导致背根神经节的炎症,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞.这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高.有动物实验显示,在初级传入神经纤维,幸存的初级传入神经纤维与脊髓疼痛信号传递神经元形成新的连接,这些新的连接和背角投射神经元的活动过度是造成一些患者发生疼痛和异常疼痛的原因.

3.周围神经系统:

皮肤的传入神经在PHN的疼痛中起作用,病毒使其造成损伤,周围神经元发放电预值降低,周围神经元对刺激反应升高.轴突脱髓鞘,末端生长轴突支芽周围神经自发放电.实验研究表明,PHN患者疼痛部位皮肤表皮和真皮上层,皮神经分布密度降低,这与温度感觉功能的丧失有重要关系;而在另一项研究表明在异痛症()患者,皮肤的神经分布增加,并与异痛症的研究程度呈负相关.

三、带状疱疹后神经痛的临床特点:

(一).发生带状疱疹后神经痛PHN

1.带状疱疹(HZ)大约有9%-13%的患者发生PHN.

2.年龄增大则带状疱疹患带状疱疹后神经痛的危险性增加,一项研究显示,62%的50岁以上的HZ患者发生带状疱疹后神经痛,其中20%疼痛持续时间超过6个月.

3.女性多于男性.

4.眼部PHN的患者增加.

5.带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛,皮疹出现前有前驱性疼痛,那么其发生PHN的危险性增加.

(二)PHN的疼痛特点

大部分PHN患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒.

1.PHN的两种类型,皮肤瘢痕处有持续性的钝痛,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛;皮肤的残留部有痛,温觉的完全或不完全的缺失.

2.异痛症():

PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,触觉,温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛.是PHN具有代表性的临床症状之一.PHN使得伤害感受器应急性亢进.

3.带状疱疹后搔痒(post-,PHI)

虽然以往的文献很少见PHI,但是HZ后的搔痒往往是HZ后的唯一症状.

三.带状疱疹和带状疱疹后神经痛PHN的治疗:

（一）带状疱疹的治疗原则为：促进疱疹得愈合，缩短病程，缓解疼痛，预防带状疱疹后神经痛的发生，对于免疫功能异常的人，还应当预防和减少病毒的扩散。急性带状疱疹需要综合治疗包括基础治疗，药物治疗，神经阻滞，物理治疗和特殊治疗等

1、药物治疗：

1）抗病毒药

阿西洛伟（）和泛西洛伟()是病毒抑制剂，防止病毒的复制，选择性的破坏被吞入细胞内的带状疱疹病毒。

⑴阿西洛伟，用药应在皮疹出现48小时或72小时内（但患者常常是有剧烈疼痛来就医，所以早期开始投药很少完成）。用药方法:皮疹出现48小时给药:800mg/次,5次/天.效果:抑制皮疹的进展,结痂加快,减少PHN.日本学者报告,自从阿西洛伟被广泛应用于临床后,皮疹的疼痛和发烧以及脱水症状所致的较剧烈的全身症状基本上见不到,认为是阿西洛伟的抑制皮疹恶化.

((2)泛西洛伟:

有报道显示,PHN患者用泛西洛伟其疼痛缓解,并血中检测不到带状疱疹病毒；

2、肾上腺皮质激素应当与抗病毒药物联合应用，可以缩短病期加速炮震得愈合，缓解疼痛减少镇痛药物的应用，提高生活质量。

3、阿片类药对于带状疱疹性疼痛有一定的疗效，但是效果不佳。

4、抗癫痫药加巴喷丁对电击样疼痛效果比较好。

5、物理治疗：主要是超激光和经皮电刺激超激光散射皮疹区域和疼痛区域，点状照射神经根部位，可收到收敛、干燥皮疹，加速皮疹小腿和镇痛的作用。

（二）带状疱疹后神经痛PHN的治疗,有许多方法如药物,神经阻滞,射频,冷冻等,纵观国内外治疗PHN的方法,国外着重药物治疗PHN,国内神经阻滞治疗PHN的报道稍多.

1药物治疗

1.）三环类抗抑郁药（）

阿米替林（），许多文献报道，阿米替林是有效的钠离子通道阻滞剂，起作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再提取，增强涉及疼痛的感觉的脊神经元的抑制程度，不仅可以改善抑制状态，由于药物本身抑制疼痛的机制，可以PHN，疗效可达50%。使用剂量：12.5~25.0mg/天，睡前服用，可逐周增加剂量，增至50mg。副作用有精神错乱，尿潴留，体位性低血压以及心律失常。

2.）抗癫痫药

卡马西平，苯妥英钠，加巴喷丁（）,加巴喷丁被认为是目前治疗PHN最有前途的药物之一。主要机制是减少谷胺酸能神经的传导，与电压依赖性该离子通道相结合，阻止钙离子内流。

3.）抗心律失常药:

利多卡因,0.5mg/kg/小时,静脉滴入;

慢心律150-300mg/日,分三次口服.

4．）抗痉挛药:

酰安咪嗪,对PHN的游走性疼痛有效.

5．）麻醉性镇痛药:可以用来减轻疼痛.但是效果不佳。

2.局部麻醉药的涂抹:

国外文献报道了许多5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛(包括PHN),效果显著,特别是对异痛症效果较好.

3.中医,中药/中西医结合/针灸等

中医中药治疗原则:祛风,通络,止痛,兼以扶正.

4.神经阻滞:

大部分的临床文献报道体会,一区域神经或神经根注药位主要手段配合镇痛以及抗抑郁药是目前缓解大部分带状疱疹和带状疱疹后神经痛病人剧烈疼痛的非常有效的方法.此种治疗及神经阻滞治疗应由有经验的麻醉医生完成。

应注意做到,诊断明确,定位准确,技术操作到位.

1.）交感神经阻滞:

2．）星状神经节阻滞:适宜选择胸脊神经分布水平以上的PHN;

3．）胸,腰脊神经分布区的PHN宜选用同一个阶段的交感神经丛阻滞.

5.神经损毁:

适应症:神经阻滞无效或维持时间很短(

用药:无水酒精,酚甘油,射频热凝等.

6.鞘内注射甲基强的松龙

是有争议的治疗方法.适用于难治性病例.

7.冷冻镇痛()

是一种神经破坏技术,已经广泛应用于减轻疼痛的治疗,其优点是治疗后可以避免外周神经炎或神经瘤发生.温度:-50-70度低温.用周围神经刺激器来判断探头放置的位置的准确性.

8.射频热凝疗法:

是一种微床的神经毁损疗法.机理是利用可探温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法.已经由阻滞三叉神经发展到治疗所有神经痛.操作者应具备良好的神经阻滞技能和在X线透视下进行操作的经验.

9.手术治疗

1.）久治不愈,非手术治疗无效的顽固性疼痛患者可以考虑手术治疗.

2.）创伤较大的手术:硬脊膜下腔脊髓背根毁损,后跟切断术;开放性脊髓前外侧束切断术;立体定位丘脑切开术等等.

3.）手术切除PHN疼痛的皮肤,减轻疼痛(异痛症).

10.心理治疗

由于PHN的病史较长,疼痛剧烈,生活质量极其低下,因此,对心理的影响非常突出,故对PHN患者的心理治疗腰给于高度重视,在加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生.

四、带状疱疹后神经痛的预防：带状疱疹后神经痛最理想的治疗方法可能是预防其发生，但是目前的临床治疗尚不能预防其发生。水痘疱疹病毒（VZV）活疫苗可以减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1%，减少带状疱疹后神经痛发病率66.65%并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状。预防作用的可能机制是活疫苗促进了人体对水痘疱疹病毒（VZV）的的免疫力。尽管VZV在激活引起的带状疱疹并非致命性疾病，但是，带状疱疹和带状疱疹后神经痛可严重的影响老年人的生活质量，需要我们积极的预防和治疗。