陈潮祖：肝气郁结——调气疏肝

​肝气郁结——调气疏肝

肝气郁结，是指情志不舒，肝系经隧挛急，导致少阳三焦卫气升发受阻病变。

调气疏肝，是据肝气郁结病机所拟的治法。

[适应证候]以胸、胁、腰、低、少腹部位胀痛、月经不调、痛经、经行乳房胀痛为其主证；并以胀而兼痛为其辨证依据。若因他脏经隧挛急病变，可以不必具备胀痛这一特征。

[病理分析]此证是因其人多愁善感，抑郁寡欢，情志不舒，或暴怒伤肝，木失条达，经隧挛急，导致少阳三焦卫气升降出入之机受阻，气阻一隅，成为胀痛。肝主身之筋膜，五脏经隧都由肝系膜膝组成，是供气血津液精五类基础物质升降出入的网络系统。此证既然是因情志不舒、经隧挛急，从而导致卫气运行不利，根源在肝，所以才将这类证候称为肝气郁结。其基本病理是：情志不舒→经隧挛急→少阳三焦卫气运行不利→阻滞一隅→成为胀痛。由于经隧并非仅供卫气升降出入一端，肝系之胆液、胰液，肺系之气，心系之血，肾系之水、精，亦唯此是赖。是故经隧挛急不仅卫气运行不畅而成胀痛。血、津、液、精亦可受其影响而呈病态。具体言之：经脉挛急，则头身疼痛犹如针刺、胸痹、胁痛，经行腹痛，胆气犯胃而呕，肝木乘脾而腹痛等证见矣！气机不畅，阻于少阳三焦半表半里，则胸胁、腰、低胀痛或用手按全身任何部位立即隘气等证见矣！肝病及肺，气管挛急，肺气宣降之机受阻，则咳喘等证见矣！肝病及心，心脉挛急，不仅可呈头身掣痛，也将影响血行不利，而心悸不宁，脉律不匀，四肢欠温等证见矣！气病及津，影响少阳三焦水津正常输泄，而呈自汗、盗汗；肝病及肾，肾系输尿管道挛急，而呈小便不利、不通、淋涩作痛等证见矣！肾系输精管或输卵管挛急，疏泄甚于闭藏，则男子遗精梦泄，妇女带下赤白，月经不调，崩中漏下等证见矣！肝胆经隧挛急，胆胰二液不能正常疏泄，木不疏土，脾胃运化失调，胁肋胃院疼痛，不思饮食，或大便时硬时溏等证亦见矣！由此看来，所有证象都由经隧挛急引起，经隧挛急又因情志不舒使然。明白这一因果关系，则肝主疏泄涉及气血津液精五种基础物质之理，了然于胸矣。

[立法组方]根据《素问·六元正纪大论》"木郁达之"治疗原则，常常选用柴胡、香附、香橼、佛手、青皮、枳壳、木香、乌药、槟榔等疏达肝气药物为主，配人当归、川芎活血，白芍、木瓜、甘草、大枣等药缓急，组成调气疏肝方剂。代表方有四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药汤等。

调气疏肝方剂，常因寒热异性，气血异质，部位异区而有以下几种配伍形式。

温肝解郁：肝郁偏寒，常见疝气疼痛，或小腹冷痛，或月经后期，经色晦黯，胸胁少腹腰部胀痛等证。除冷痛、月经后期、经色晦黯本身即属寒象之外，还应具备舌淡苔白，脉迟而涩，才可确诊为寒。多因寒邪伤肝或功能衰退，以致筋脉拘急，气血不能正常宣流而成此证。此类肝郁偏寒机理，常用吴茱萸、台乌药、广木香、小茴香等温性疏肝理气药为主；或用一般调气疏肝药与干姜、肉桂、附子等温阳散寒之品组成解郁温肝方剂治疗。代表方如木香蜈蚣散、橘核丸。此种结构可与温肝一法合参。

清热疏肝：肝郁偏热，除胁肋胀满、脱腹胀痛、食欲不振等肝气郁结证象以外，多兼口苦吞酸，舌红苔黄，心烦易怒，月经先期，脉象弦数之热象。多因外邪化热，或气郁化火，影响气机条达，血液流通，阻滞经隧使然。此种气郁偏热病机，又宜选用金铃子、青蒿、茵陈、木贼之属为其清热疏肝主药，或用调气疏肝之品配伍山栀、黄芩、黄连等药组成清热疏肝方剂治疗。代表方如金铃子散、丹栀逍遥散、清肝达郁汤等。也有用清热药配伍温肝解郁药组成清热疏肝之方。如左金丸用少量吴茱萸与大量黄连配伍，是去吴茱萸辛热之性而取调肝止痛作用。这种配方法度能够扩大药物应用范围，很能启人思维，开拓眼界。此种结构可与清肝一法合参。

调气活血：临床所见，不仅只有单纯气郁、血滞两类证型，两者同时并见证型亦属常见。既有气滞不舒，胁肋胸腹胀满疼痛；也有血行不畅，月经不调，量少、有块、腹痛拒按证象。常因先有气滞，影响血液正常流通，或因先有血瘀，影响气行不利，气血之间互为因果，致成此证。治宜调气与活血同时并举，才能顾及气滞血瘀两个方面。如疏肝解郁汤、加减牛膝汤即体现此种配伍形式。至于调气与活血两组药物比例，应视气滞与血瘀偏胜而定。气滞较甚，以疏肝理气为主，活血行瘀为辅；血瘀较甚，以活血行瘀为主，疏肝理气为辅。此种结构，可与活血一法合参。

疏肝通络：胸胁乳房为肝经循行区域，肝藏血而血络分布全身。病入肝经之络，郁在少阳三焦气分，常会出现胁痛或咳唾不得。此证唯宜选用旋覆花、瓜蒌壳、丝瓜络、白芥子、橘核、橘络、麝香、穿山甲、皂角刺、刺蒺藜等药疏肝通络，与调气活血、软坚散结药配伍，才能收到疏肝通络效果。常用方如香附旋覆花汤。此外，乳中坚硬如石；新产妇女乳汁不通而呈乳房肿痛，均宜使用本法。如通乳散结汤、软坚散结汤即为上述证候而设。

配伍调气疏肝方剂，要注意气滞微甚。气滞轻证，只需选用一般疏肝药物即可达到治疗目的；气结较甚，则非行气破结力量很强的三棱、莪术、槟榔不能为功。也要注意部位上下。一般而言，胸胁部位胀痛喜用柴胡、香附、枳壳、木香、青皮、佛手、乌药；乳房胀痛喜用橘络、丝瓜络、瓜蒌壳；前阴部位喜用乌药、小茴香、槟榔、荔枝核、橘核。前人这些用药经验，可以作为选药参考。

配伍调气疏肝方剂，还应注意以下四层关系：①气与血的关系：气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，肝气失疏，每因气郁影响血行不畅。所以一般调气疏肝方内，多配少量养血活血药物。这种配伍形式，既照顾到了气血都宜流通生理特点，也照顾到了肝为藏血之脏生理功能。如柴胡疏肝散的结构就较为典型。②气与津的关系：不仅气为血帅，津亦随气而行。是以气滞其津而呈气郁湿滞恒多，津阻其气而呈湿碍气阻亦复不少。调气疏肝一法，不仅通过畅气可以行津，也常配伍少量半夏、生姜、白术、茯苓之类运脾除湿，如逍遥散就是这种结构。若肝失疏泄之常，引起胆流不畅，尤应配伍枳壳、木香、郁金、茵陈行气利胆，才能使其胆道畅通，胆液、胰液无阻。③肝与脾的关系：肝司卫气升发，脾为四运之轴。肝气郁结，亦常兼见脾气不运，所以疏肝方内常配陈皮、厚朴、砂仁之类醒脾利气，体现两脏同治，如加味乌药汤即是。④肝与肺的关系：肺主卫气宣降，肝司卫气升发。有时肝气郁结亦与肺失宣降同时存在。这种情况自然就要肝肺同治才能两全。如三香汤用宣肺之香豉、桔梗与疏肝之枳壳、郁金同用即是。

通过上述四层关系分析，可以得出下述结论：所谓气滞，实际是指运行表里上下卫气而言。所谓肝气郁结，只不过是肝之升发疏泄失调，引起卫气运行不利。通过上述四层关系分析，也可得出另一结论：即气滞部位在于少阳三焦。三焦是津气运行出入通道。如果病位不在少阳三焦，不会影响津液流通。三焦是联系五脏结构，如果病位不在少阳三焦，就不可能涉及上焦肺气，中焦脾胃。总之，皮里膜外与胸腹育膜都是三焦所属，只有少阳三焦气郁，涉及范围才会如此广泛。

肝气郁结临床表现虽然复杂，却以胀痛为其特征，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，故胀；气滞不通，经脉挛急，故痛。肝气郁结影响经络则胸胁胀痛，犯及脾胃则胃脱胀痛，妇女则呈月经不调、经行腹痛，掌握这一辨证要点予以治疗，多能收到较好效果。

前已述及，肝气郁结病变，涉及精、气、血、津、液五种基础物质，与其筋膜关系尤为密切，是以疏肝一法并不限于治疗气滞一类证象，凡因肝气郁结引起血行不畅，月经不调；水液失调，自汗盗汗，小便不利，大便时硬时溏；肾精不藏，遗精，带下；胆液受阻，胁下疼痛，以及筋脉痉挛多种痛证，都可使用本法。

肝气郁结证象并不限于本脏所属系统，调气疏肝一法也不限于治疗肝脏系统证象，凡因肝气郁结引起筋脉痉挛或津气阻滞证候，无论见于何部，都可应用。举凡肺系喘咳，心系动悸，肾系小便不利，脾胃腹痛与下利，都可通过疏肝柔肝取得疗效。如四逆散是疏肝柔肝祖方，仲景用此治疗"其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重"五脏证象，就是有力佐证。

情志异常，易致肝气郁结、经脉痉挛、气血郁滞，通过疏肝使其功能恢复常态，情志也就趋于正常。

[例方]

四逆散（《伤寒论》)

［组成］柴胡枳实芍药炙甘草各等分

［用法］上4味，各10份，捣筛，白饮和服方寸匕，日3服。咳者，加五味子、干姜各5份，并主下利；悸者，加桂枝5份；小便不利者，加茯苓5份；腹中痛者，加附子1枚，炮令拆；泄利下重者，先以水5升，煮薤白3升，煮取3升，去渣，以散方寸匕内汤中，煮取1.5升，温分再服。近作汤剂，水煎服。

治肝气郁结，四肢逆冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。

［证析]此方《伤寒论》虽然用治少阴四肢逆冷证候，实属肝气郁结，经隧挛急病变。病本虽在肝经，证象可以见于五脏，究其证象能够见于五脏之理，则与肝系筋膜挛急引起气血津液流通不利有关。

五脏六腑及躯体上下，均由大小不同经隧联成一体。经隧是由肝系筋膜构成。心系血管，肺系气管，脾胃肠管，肝系胆管，肾系输尿管、输精管、输卵管等皆是。这些经隧，是摄取能量，排泄废料，流通气血通道。不止于此，肝系还包括少阳三焦膜膝在内，膜膝也是津气升降出人通道。故《素问·调经论》说："五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。"如果发生病变，经隧弛张异常，必然影响气血津液升降出入；气血津液运行失度，势必影响经隧和柔，组织结构和基础物质之间，常常相互影响，互为因果，同时出现经隧、气血津液病变证象。此证属于肝气郁结，经隧挛急，影响血液流通，阳气不能随血达于四末，成为四肢逆冷；脉络紧张，血运不利，遂致心悸不宁，这是肝病及心见证。肝病及肺，肺系挛急，肺气不利，则咳嗽气急；肝病及肾，肾系挛急，水道失修，则小便不利；肝胆自病，胆道痉挛，胆液壅阻，则腹中急痛；肝木克土，传导失常，则下利后重。由此可见，肝气郁结，疏泄失常，可以影响五大系统气血津液不能正常流通；气血津液流通不利，则因经隧挛急所致。

［病机］肝气郁结，经脉挛急。

［治法］调气疏肝，柔和经脉法。

［方义］肝气郁结，疏泄失常，引起气血津液流通不利，治宜调气疏肝，恢复肝胆疏泄之常；气血津液流通不利，又与经隧挛急有关，单纯调气，难免顾此失彼，配伍柔肝缓急之品，解其痉挛，才是两全之策。由于此一病机涉及组织结构和基础物质两个方面，所以柔和经脉与调畅气机两组药物也就成为治疗此证的基本结构。方以柴胡之辛，疏畅气机，宣通腠理；枳实之苦，行气消店，泄其壅滞，使气液运行正常；芍药之酸，益阴柔肝，缓解痉挛；甘草之甘，缓其急迫，使经脉复归和柔，四药共用，能呈疏肝解郁，柔肝缓急功效。四药之间配合亦很严密，柴胡、枳实疏畅气机，使其气液流通有利于经隧和柔，芍药，甘草柔肝缓急，使经隧和柔又有利于气津流畅，充分反映了药物间之协同作用，是治肝气郁结之祖方。

咳加干姜、五味子温肺止咳，下利用此二味有温中止利之功；心悸加桂枝温通血脉，可畅旺血行；小便不利加茯苓渗湿，可通调水道；腹痛加附子，旨在温散凝结之寒；泄利下重加薤白，重在化浊通阳。

研究此方需要深人思考以下几个问题：

1．此方所治四肢逆冷是否属于急证？属于何种病理？

四肢逆冷并非全是急证，本方证与当归四逆汤证均以平时手足欠温为其特点。手足逆冷基本病理都与阳气有关。举凡阳气衰竭（四逆汤证）、阳气耗散（桂枝加附子汤证）、阳气内郁（白虎汤证、承气汤证）、阳为阴遏（瓜蒂散证、吴茱萸汤证）、阳为血阻（当归四逆汤证）、阳因脉挛（乌梅丸证）都可出现阳气不能达于四肢末端，形成四肢逆冷。此证是经隧挛急与气血运行不利的综合反映，称为阳郁不伸。

2．此证病机何以不循《伤寒论》注家贯例只从气郁分析？谓其五脏经隧都与肝系筋膜有关是否符合临床？

《伤寒论》是以六经为纲进行辨证论治。然而很多《伤寒论》注家不遵脏腑经脉辨证古训，重视六经气化作用，忽视六经经脉研究，因此经脉病变所致证象也就避而不谈，某些方用药原理也就含糊其辞。此方所治或然五证代表五脏证象，说明此方用途非常广泛。如果单从气郁分析此方能治五脏病变，其理很难令人理解。所以有些医家只好略去，即使予以分析亦每语焉不详，未能揭示病变本质。今从组织结构与基础物质两个方面予以剖析，才能揭示病变本质。至于五脏经隧都要联系肝主筋膜分析，是以《内经》为其理论根据。经谓肝主身之筋膜，凡由筋膜组成经隧，均应归属肝系；凡属经隧挛急病变，均可通过柔肝缓急达到治疗目的。此方配伍芍药、甘草，实为经隧挛急而设，纵观治疗五脏挛急之方每多配伍白芍、甘草，说明联系肝主筋膜解释，全与临床符合。

3．此方单从所用药物来看，并无治疗咳、悸、小便不利等证功效，此证若不联系病机予以阐述方义，根本不能理解何以可治咳、悸、小便不利之理。只有依理释方，才能揭示组方奥秘。

应用］

1．此方主治，原书举出或然五证，每证反映一脏病变，用以说明可治因肝郁所致五脏经隧挛急，气血津液失调。经过历代医家临床实践，证实本方用途广泛，从部位而言，无论见于何脏，皆可应用；从基础物质而言，无论气血津筋发生病变，皆可应用。

2．和田东郭谓"疫病兼病，甚则谚语烦躁，发呃等证……用本方即验，固不必用呢逆之药也，唯心下、胁下、胸中拘急者。除上述诸证外，有发种种异证者，切勿眩惑，余用此药于疫证及杂病多年，治种种异证不可胜计，真希世之灵方也"。这里说明拘急是使用本方依据；也说明拘急、发疯、发呃等证是筋膜挛急现象，方中芍药、甘草，就是针对筋膜挛急而设。

3．痢疾本方加黄芩、黄连、地榆、大黄之类消除致病原因，疏畅气机，柔肝缓急。治疗里急后重，腹痛难忍。

4．鼻渊《蕉窗杂话》用本方加吴茱萸、牡蛎以降浊阴，使三焦津液下行则鼻渊可愈。这是根据"胆移热于脑，则辛频鼻渊"理论用方。这里所说的胆，实指手少阳三焦而言。

5．疝气睾丸坠胀、疼痛、肿大，或兼见少腹、胁肋胀痛，可用本方加橘核、荔枝核、台乌药增强行气止痛效力；若睾丸红肿，兼有热象，去乌药之温，加金铃子、栀子疏肝清热；或于本方加木香、蜈蚣二味，尤有效验。

6．妇女痛经不偏寒热，加当归、乌药、香附子、延胡索；寒盛，加小茴香、桂枝、吴茱萸；有热，加栀子、牡丹皮；偏虚，与六君子汤合用。

7．黄疸与茵陈蒿汤合用，可以增强疏肝利胆疗效。

8．胆道蛔虫病胆蛔初期，剑突下呈钻顶样疼痛，间歇期疼痛消失如常人，用本方加金铃子、乌梅可以缓解胆道痉挛，使蛔虫退回肠道。

9．胁肋痛本方加茵陈、郁金、山楂、金钱草、延胡索。偏热盛者，再加丹参、大黄、芒硝；偏寒者，加川芎、香附、青皮。

10．肠痈初起上腹部或腹中部剧烈疼痛，继则转移至右下腹疼痛，本方芍药用量加重至80g以上，有热加牡丹皮、大黄、红藤；若反复发作，已呈寒象，则加当归、附子温通血脉。

11．凡慢性肝炎、肋间神经痛、胆囊炎、胆道蛔虫病、胰腺炎，急性胃肠炎、急性阑尾炎等，属肝气郁结病机者，可用此方加减。

［歌括］四逆散柴积芍草，肝郁气滞痛证好，

或然五证兼五脏，病机一致即能疗。

逍遥散（《太平惠民和剂局方》)

［组成］柴胡10g当归10g白芍30g白术10g茯苓15g甘草10g

［用法］加生姜、薄荷少许，和水煎服。

［主治］肝脾郁结。头晕目眩，乳胀胁痛，月经不调，食少神疲；或寒热往来，脉象弦大而虚。

［证析］此方证属于情志佛郁，肝气郁结，虚中夹滞机理。肝喜条达，职司疏泄，气机升降出入受阻，结聚不得升发则郁，肝气郁结，清阳不升，清窍失养，膜络痉挛，脑遂为之疼晕，目遂为之苦眩；气郁不达，结而不行，壅滞经脉，经气不舒，故见胸胁乳房胀痛不适，寒热往来。肝藏血，司疏泄，妇女月经应时而至，须赖肝气疏泄。今因肝气郁结，疏泄失常，脉为之挛，故尔经期参伍不调，经量时多时少。至于食少神疲，亦由肝气郁结，木不疏土所致。综上，此证病位在肝，病性偏虚，其基本病理是脾虚肝郁，经脉挛急。

［病机］脾虚肝郁，经脉挛急。

［治法］疏肝理脾，柔肝缓急法。

［方义］气郁脉急而兼肝脾两虚，法当疏肝理气，解其郁结；柔肝缓急，解其痉挛；健脾养血，补其亏损。此证如果单纯疏肝解郁，柔肝缓急，而不兼补肝脾，不仅气血不能恢复，肝气亦难疏调，经脉亦难和柔。唯于疏肝柔肝之中兼补肝脾，令土能荣木，血能养肝，肝用才能正常。本方由《伤寒论》四逆散和《金匮要略》当归芍药散两方变化而成，专为肝郁脾虚立法。方用柴胡疏肝解郁，畅其气机，当归养血和肝，补其亏损，二药补肝体而和肝用，令气机调畅则肝郁得疏，阴血得补则肝体得养。白芍擅长柔肝，甘草擅长缓急，二药缓解经脉挛急，令经脉和柔则疼眩等证可解。白术健脾除湿，茯苓甘淡渗湿，二药健脾益气，培土荣木，令中焦健运，土旺木荣，则气虚可复。佐许薄荷、生姜，可以增强升发疏泄和疏肝理脾作用。此方补中寓疏，补则弱于柴芍六君子汤，疏则缓于四逆散，药性和平，不偏寒热，是调气疏肝的代表方。

学习本方应该注意三点：①此方基本病理所有方书都从肝郁脾虚分析，未曾指出疼痛是因经脉挛急所致。仅注意到了气血虚滞变化，忽视了组织结构病理改变，所以未能揭示白芍、甘草配入本方的真正用途。②柴胡、薄荷二药重用则发散解表，轻用则疏肝理气，故本方柴胡、薄荷用量一般较轻。若欲增强外发力量，则宜重用。③此方常用于头痛、胁痛、腹痛、痛经等痛证。常呈掣痛，绞痛，按之稍缓，是经脉挛急所致，白芍、甘草相伍是为柔肝缓急良药，但需重用始能建功。

［应用］

1．是治肝郁偏虚的常用方，以两胁作痛，或腹痛，痛经，神疲食少，舌淡苔薄，脉弦而虚为其辨证要点。

2.《张氏医通》谓"自汗由于肝虚者，理其疏泄，宜用本方"。以此方加减，治疗乳核，腹部包块，亦可获效。

3．临床报道，以本方为基础加减变化，可治无黄疽型肝炎、胆石证、妇女月经不调、带下、乳房肿块等证。

病案1964年春带65级学生赴宜宾市中医院毕业实习。吴某，女，32岁，4月上旬来诊。自述停经6个月，腹大如胎，却无胎动感觉。经宜宾专区第一医院妇科医生佘某检查，确定为葡萄胎，前来求治。因思此证属于子宫内膜病变，膜囊之中必有血水贮存于内，才能形成状如葡萄。遂书逍遥散加益母草、晚蚕砂各30g付之，嘱其试服。4天以后来诊，谓服此方以后小腹微痛，阴道流出大量咖啡色样血水，到一院要求止血，再次检查，葡萄胎已完全消失，今来意欲调理。仍以原方减去益母草、晚蚕砂二药，再服而愈。处此方时加入益母草在于增强子宫收缩，试图经过收缩，达到挤破葡萄状囊；加入蚕砂意在祛除水湿。

［化裁］

1．逍遥散（《外科正宗》)柴胡、当归、白芍、白术、茯苓各3g，香附2.5g，牡丹皮2g，甘