地中海贫血

地中海贫血又称海洋性贫血或珠蛋白生成，是一组遗传性溶血性贫血，其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，致使血红蛋白的组成成分改变。从而表现为临床症状轻重不等的慢性进行性溶血性贫血。

【病因】

本病是遗传性疾病，是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致。组成珠蛋白的肽链有四种，即α、β、γ、δ链，其中以β和α珠蛋白生成障碍性贫血较为常见。

【临床表现和实验室检查】

一、β地中海贫血

１、重型又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至３～６个月开始出现症状，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾肿大，发育不良，常有轻度黄疸，上述症状随年龄增长而日益明显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大，首先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨，1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距离增宽，形成海洋性贫血的特殊面容。患儿常并发支气管炎或肺炎。当并发有含铁血黄素沉着时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝、胰腺、脑垂体等，而引起相应脏器损害的表现，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。本病如不治疗，多于5岁前死亡。

实验室检查：血象呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或增高；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，红细胞渗透脆性明显减低；HbF含量明显增高，大多>0.40，这是诊断重型β地中海贫血的重要依据；颅骨Ｘ线照片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

２、轻型患者无症状或或轻度贫血，脾不大或轻度肿大。病程经过良好，能存活至老年。本型多于重型患者家族调查时被发现。

实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变；红细胞渗透脆性正常或减低；血红蛋白电泳显示HbA2含量增高，这是本型的特点；HbF含量正常。

３、中间型多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度肿大，黄疸可有可无，骨骼改变较轻。

实验室检查：血象和骨髓象的改变如重型；红细胞渗透脆性减低；HbF含量约为0.40～0.80，HbA2含量正常或增高。

二、α地中海贫血

１、静止型患者无症状。红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Bart's含量0.01～0.02，但3个月后即消失。

２、轻型患者无症状。实验室检查有如下特点；红细胞形态有轻度改变如大小不等，异形等；红细胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart's含量0.034～0.140，于生后６个月时完全消失。

３、中间型又称血红蛋白Ｈ病。患儿出生时无明显症状，婴儿期以后逐渐出现贫血，疲乏无力、肝脾肿大、轻度黄疸，年龄较大的患儿可出现类似重型β地中海贫血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。

实验室检查：血象和骨髓象的改变类似重型β地中海贫血，红细胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。出生时血液中含有约25％HbBart's及少量HBH，随年龄增长Hb Bart's逐渐取代HBH，Hb Bart's含量约为0.024～0.44。包涵体生成试验阳性。

４、重型又称Hb Bart's胎儿水肿综合征。胎儿常于30～40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疸、水肿、肝脾肿大，胎盘巨大且质脆。

实验室检查：血象中成熟红细胞形态改变如重型β地中海贫血，有核红细胞和网织红细胞明显增加。血红蛋白中几乎全是Hb Bart's或同时有少量HBH，无HbA、HbA2和HbF。

【诊断要点】

一、出生后不久开始进行性贫血(轻型可无贫血)，溶血严重时出现黄疸，颅面骨呈特殊面容(头大、眉距增宽、鼻梁低平、颧骨突出)及肝脾肿大。

二、常有家族史。

三、实验室检查

(一)呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不均，可见异形，靶形红细胞(可有0～66％)，网织红细胞增多。

(二)红细胞渗透脆性降低。

(三)血红蛋白分析 重型和中间型β地中海贫血患者的HbF含量明显增高，达40％以上。轻型β地中海贫血患儿的HbA2含量增高。HbH病或Barts胎儿水肿综合征患儿其HbH与Hb Bart's的含量分别增高。

四、Ｘ线检者婴幼儿掌骨、指骨骨髓腔增宽，长骨皮质变薄，以后可见颅骨骨板变雹颅板间有放射状骨刺。

【治疗要点】

一、限制含铁药物的使用及限制进食含铁食物。

二、重型病例需反复输血，使血红蛋白维持在6～8克／分升，以维持生理功能。

输血指征：

(一)贫血严重(血红蛋白在5克／分升以卜)。

(二)出现溶血现象。

(三)合并严重感染。

(四)贫血性心衰。

反复输血可引起含铁血黄素沉着症或血色病，对此可用螯合剂去铁敏(Deferoxamine)，每日肌注500mg，每周连续使用6天，长期使用。同时加用维生素c促进尿铁排泄。

三、同时补充叶酸和维生素E。

四、脾切除术的指征

(一)5～6岁以上的患儿。过早切脾易并发严重感染。

(二)需要输血的次数和量逐渐增多。

(三)巨脾引起压迫症状。

(四)合并脾功能亢进。

另外，对于某些不适合手术治疗的患者，可考虑行脾栓塞治疗，既可保留部分免疫功能，又可减少脾脏对血细胞的破坏，且操作对机体损伤较小，患者易于恢复。缺点是远期疗效尚待肯定。

五、骨髓移植目前异基因骨髓移植治疗重型β地中海贫血成活率可达70%以上，这是可能根治重型β地中海贫血的方法。

六、基因活化治疗应用化学药物改善β地中海贫血的症状，如羟基脲、阿糖胞苷、长春新碱、异烟肼等药物正在探索之中。

【预防】

本病是遗传性疾病，开展人群普查和遗传咨询，作好婚前检查以避免地中海贫血基因携带者之间联姻，对于预防本病有重要意义。采用基因分析法开展产前诊断，避免胎儿水肿征的发生和重型β地中海贫血患者出生，是目前预防本病行之有效的方法。