中风后的抗血栓药物：在谁、何时以及如何使用？

近年来发表的精心设计的大型研究指出，脑微出血 (CMB) 与脑出血 (ICH) 和缺血性中风 (IS) 风险增加有关。 尽管 CMBs 与 ICH 的相关性大于 IS，但 IS 的绝对发生率仍高于 ICH，这意味着不应对所有 CMBs 患者常规停用抗血栓药物。

“CMB 是小血管疾病的 MRI 标志物，常见于高龄患者和有认知障碍、高血压或有中风病史，尤其是出血性中风的患者，”香港协和医院的 Soo 博士说， 和香港中文大学神经病学系，在 AIM 2022 上。“CMB 与 ICH 和 IS 的关联为使用抗血小板和抗凝剂预防 CMB 患者的 IS 带来了临床困境。” [柳叶刀神经元

2019;18:653-665]

在英国 122 家医院开展的前瞻性、随机、开放标签、盲点、平行组 试验评估了开始抗血小板治疗 (n=252) 是否可以降低复发性症状性 ICH 的风险 避免抗血小板治疗（n=255）。 该研究发现，在 CMB 存在的主要亚组分析中，抗血小板治疗对复发性 ICH 没有临床或统计学上的显着危害。 [ 2019;18:643-652]

“同时，有微出血、心房颤动 [AF]、中风病史或短暂性脑缺血发作的患者发生 ICH 和 IS 的风险不同，”Soo 指出。

(MICON) 汇总的个体患者分析评估了服用四种常见抗血栓治疗方案之一的 AF 和 CMB 患者 (n=7,839) 的后续 ICH 与 IS 风险：维生素 K 拮抗剂、直接 -作用口服抗凝剂（DOAC）、抗血小板剂或抗凝剂和抗血小板剂的联合方案。

“DOAC 被发现是所有抗血栓治疗方案中最安全的，”Soo 引用未发表的数据说。 “发现患有 AF 和近期 IS 的患者发生血管事件的风险增加，需要同时使用抗血小板药物。 此外，接受抗凝剂和抗血小板药物联合治疗且 CMB 负荷高的 AF 患者的 ICH 绝对发生率高于 IS。 需要进一步研究来优化这一高危人群的卒中预防。”

一项针对 2,619 名 ICH 幸存者的瑞典研究发现，在所有时间点，使用抗血小板药物都与血栓性卒中和血管性死亡风险增加相关，而与随后发生 ICH 的风险降低无关。 同时发现早期开始抗凝可能会增加出血风险。 在 AF 患者中，发现在第一次 ICH 后 7-8 周开始抗凝治疗的益处最大。 [中风 2017;48:314-320]

“为降低所有 CMB 患者的 ICH 风险需要采取的措施是：选择 ICH 风险最低的药物 [例如 DOAC]，尽量缩短 AF 患者的联合治疗时间， 避免使用非甾体抗炎药，经常监测使用华法林的国际标准化比率和使用 DOAC 的肾功能，并严格控制血压，”Soo 建议。