中医临床最常用的那个方子

李赛美教授：“2004举办首届全国中医优才班，其中《伤寒论》培训就在全国募招教授，也让广中医推荐老师，并且报一个主讲题目，我们科室报的就是小柴胡汤。

但是报上去以后，主管部门反馈最好不要讲小柴胡汤，为什么呢？因为全国其他的《伤寒论》主讲老师报的题目竟然全都是小柴胡汤。”

各位大师撞题的故事说明了一个现实

小柴胡汤临床应用广泛

今天小师妹就带大家学习李赛美教授如何在临床应用小柴胡汤。

三分钟读完，你就会比昨天更博学。

小柴胡汤组方解析

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。--《伤寒论》96条

96条讲述的是小柴胡汤证的本证，

其中包括四个主症，七个或然症，或然症中的症状除了与少阳本身的生理密切相关以外，

也与少阳经络循行的部位相关，同时还与其兼表、兼阳明、兼太阴都有关系。

小柴胡汤药物组成

柴胡 黄芩 生姜 半夏

人参 大枣 甘草

其中柴胡的重点主要在于解热疏郁结，

黃芩清少阳胆热为主，柴胡、黄芩相配解决胆气内郁、郁而化火的问题。

生姜、半夏的配伍就是《金匮要略》中的小半夏汤，它们针对主症中的心烦喜呕，可以降逆止呕，

同时其辛散的作用能够促进帮助柴胡达邪出表，能够助柴胡解郁结，消散胆气的郁结。

人参、大枣、甘草是用来扶正的，少阳病之所以往来寒热，说明其正气不足，

所以需要扶正以祛邪，另一方面也体现了见肝胆之病，先实脾胃的治未病思想。

少阳病的发热表现为寒热往来，休作有时，恶寒与发热交替出现，病出于太阳就可能会出现恶寒，病入于阳明就会出现发热，

所以三阳都有发热，而三阴表现为无热恶寒，其实是代表了正气的强弱。

对于少阳的寒热往来有不同的理解，正气抗邪，正胜则发热，邪胜则恶寒，处于一种拉锯的状态，

所以最关键是说明了正气不足，不能一鼓作气而祛邪外出，也无法形成正邪持续剧烈相争的高热状态。

有些人感冒的时候有明显的怕冷，却没有感觉到发热，当后来体温有点升高了，那这个病可能就快要好了，

因为一旦有发热，说明正气逐步恢复，能够祛邪出表。正邪相争，当然会有发热的反应。

所以小柴胡汤中使用人参、大枣、甘草，就是因为正气不足，要帮助正气抗邪外出。

其次要守住阵地，防止邪气从三阳传向三阴，其中人参是非常重要。

这个方也体现寒温并用，攻补兼施，有寒药，也有热药。

除此以外，还有升降相因，生姜配半夏，小半夏汤，是降逆的，柴胡是升的。

这里还有点小问题，辛味本来应该是向上走的，但小柴胡汤、小半夏汤中用的生姜、半夏确实是向下走的，

所以有些是从功效的角度去理解，有些是从最后作用结果来反映。

本方中辛开苦降甘调都有，这也反映了本证寒热错杂、虚实夹杂，甚至可以是表里同病的。

小柴胡汤三适应证

发热性疾病

原文中讲了“往来寒热，休作有时”，所以在临床上治疗各种各样的发热不退，小柴胡汤都有效。

现在的柴胡注射液也是有非常好的退烧作用，类似于氨基比林，单味的柴胡就有很好的退热作用，

但柴胡的功效应该不仅仅是退烧，可能有更广泛的药理作用在其中。

小柴胡汤里柴胡的用量很大，原文中用到了半斤，按现在的量是125克，那么服量应该就是40克。

我临床最多用到20克，黄煌教授用柴胡40、50克都是有的，但剂数不多，常常用1~3剂，病好了就不再用了，量用得比较大，但是遵守了仲景的量。

柴胡如果用于疏肝解郁的话，就是用平常量，一般10-15克。

如果用于升阳举陷，比如在补中益气汤中应用，一般3-6克就可以。

临床有些病人尤其是更年期的女性很多都有肝郁，而更年期常表现为潮热、多汗，给这些病人柴胡，病人就会反馈药汗出会增多，8克柴胡，既能达到疏肝解郁的效果，又不会导致病人多汗。

消化性疾病

原文中讲到病人“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。在或然症里边还有“或腹中痛”，加减法中加上芍药。

肝与脾关系密切，五行上是木和土的关系，肝木太旺乘脾土，所以临床上很多消化系统的疾病要去肝胆上找原因。

古人讲木郁乘土点，消化系统的疾病跟情志有密切的关系，

我们现在说的肝胆系统的疾病，常常第一表现就是消化道的症状，比如肝病的病人，很多都表现为或腹泻，或呕吐，厌油腻，不想吃东西，但是病位是在肝胆。

两者是息息相关，很多肠胃的疾病都跟肝郁有关，都需要疏肝解郁。

所以小柴胡汤可以用于肝胆系统或者消化系统的疾病，包括胆囊炎、胆石症、胰腺炎，胃肠疾病，肠预激综合征等。

神经性疾病

原文讲“嘿嘿不欲饮食”，其中的“嘿”通“默”字，反应病人的一种情绪状态，很忧郁，对什么都没兴趣，不想动，不想吃，人可能变得消瘦，很多东西想不开，甚至还可能有自杀倾向。

小柴胡汤能够疏肝解郁，服用以后使人很愉快、很舒服。

名师实战

一位男性患者，小三阳，睾丸炎，

在其他地方看了好多医生，效果不好，所以病人烦躁，情绪有问题。

因为这个病人吃了很多种抗生素，用了大量的清热解毒药，我就想可能要用温药。

但是当病人把舌头伸出来后，舌红苔黄腻，同时小便淋沥不尽，白浊，有很多黏液，所以开了柴胡温胆汤，仍然是柴胡剂，他不舒服的部位都在少阳经脉。

厥阴肝经也在人身之侧，与少阳是表里关系，疏肝也是调胆，气机以畅达为顺。

以上这三类，发热性疾病、消化系统疾病、神经系统疾病，是小柴胡汤应用最多的，是根据原文所提炼出来的适应证。

当然小柴胡汤还能冶疗肝胆疾病，尤其治疗肝病，其抗乙肝病毒的疗效比较好。

病人少阳气机郁滞兼有太阴不足的话，需要采用先补后和的方法。尤其脾胃虚寒的患者应当固护脾胃。先用小建中汤，后用小柴胡汤。

小柴胡汤事件

中医并没有所谓“万能药”，再好的方子也会有他的适应证，同样也有他的禁忌。

在上世纪80.90的日本，对小柴胡汤的应用达到了一种滥用的境地。日本医生认为小柴胡汤有一种适应原样的作用，从而忽略了辨证。

只做药理，不顾中医理论。

最终发生了过服小柴胡汤而引发的间质性肺炎，导致了22人死亡。

日本在文献整理方面做得很好，但理论方面并不重视，把《伤寒论》学成了方剂学，最终酿成了惨案。这一点很值得我们中医人去思考。