高格非治疗皮肤病经验谈(一)

1.麻黄桂枝各半汤

先讲一个病案。在我们颐仁中医基金会的群里，孔兄代友求助：一个小女孩，连续3天过敏，脸上一块一块的发红发痒。西医给开了开瑞坦，药后，发红发痒的症状马上就会退，但是到了傍晚，她的红疹又会发起来。后来医生又给她开了激素的吊针，让她挂水，迟迟不能真正见效，所以孩子的父亲求助孔兄中医的解决办法。孔兄就把舌象和红疹照片发到了群里，因为他看舌象像升降散的舌象，他知道我喜欢用升降散，就说：“格非啊，你看看这个病是不是要用升降散？”。

看了舌象，我也没有问别的，我说这个病人，不大考虑用升降散，我会用麻黄桂枝各半汤。孔兄觉得有些奇怪，这个情况怎么会用麻黄桂枝各半汤呢？我开了三天，我说先吃三天。尽管孔兄不主张用麻黄桂枝各半汤，但是他很相信我，还是听了我的意见。

病人吃了一天后，她的荨麻疹就全部都发出来了，孔兄把当时的红疹照片也发到了群里面。这个时候，我们群里就有同道提出了异议，他私下跟我说：这个舌象用麻黄桂枝各半汤是一个方向性的错误。他认为要用漏芦连翘汤，或者升降散之类的方子。当时我在门诊，所以没有立刻回复他，后来门诊结束后，我和孔兄讲，这个病人要继续吃，发出来是好事，急性荨麻疹就是要发出来，而且这个发出来有特点，就是痒减轻了，舌象也有变化了。

那个同道讲这样治是方向性的错误也是有道理的。如果这是个温病，麻桂各半汤肯定是要出现方向性的错误的。因为在《温热经纬》里面，王孟英引用《评热病篇》里的话就已经讲过，“帝曰:有病温者，汗出輒复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？歧伯曰:名阴阳交，交者死也。”叶天士就对这句话有解释了，他说：交者阴液外泄，阳邪内陷也。交，不是交通，是错乱的意思，阴阳错乱。然后，王孟英在书中继续解释道：温证误做伤寒治，而妄发其汗，多有此侯。这就是在说温证不可妄表，妄表，纵不成死候，也必不易愈也。所以这位同道说有方向性的错误是很有道理的。我们做医生的，是要引以为戒的。

但是因为看这个病的时候，我是很清楚的，看一下吃了一天后的舌象，两个舌象相比，是有变化的，而且是向着好转的方向变化。那么我为什么用麻黄桂枝各半汤呢？我根据的是两个条文，用的是《伤寒论》的第23条和第52条，我都把条文读一下。

23条他说：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”尤在泾对这个条文有解释，他讲：“夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发。故合两方为一方，变大制为小制，桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用。且不使药过病，以伤其正也。”

还有52条，他讲:“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这个52条就很意思了，脉浮而数为什么还要用麻黄汤呢？我们不是讲，脉数，数而为热，数则为虚，热脉不能用麻黄汤，虚脉也不用麻黄汤，为什么张仲景在这里讲脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤呢？这点我认为，因为《伤寒论》里面，他都是通过脉象来阐述疾病的病机，通过脉象来说明这个疾病的发展变化的，是详于脉象而略于舌象的。我从这条来断定，他这个“浮而数”提示一个机理，一个由寒化热的机理，所以他能够用麻黄汤；而且张仲景用的是“宜麻黄汤”，并不是说一定要用麻黄汤，因为他没有说“麻黄汤之”，“宜”就是告诉我们，可以用辛温发汗的方法。

我们再来看这个舌象：她这个舌象是一个暗红，我认为是一个寒瘀化火的舌象，尽管她这个舌很红，而且还起刺，但是仍然可以用麻桂各半汤。这个舌红起刺，是有积热，但是这个积热不是这次发病所造成的，而是她的体质，小孩子现在吃这种膏粱厚味，大鱼大肉，巧克力糖果吃得多，她体质内郁热，跟这次发病没有关系，所以仍然可以辛温发汗。

当然这个52条:“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这不是张仲景的创造，仲景也是在继承前人经验的基础上总结而发展的，为什么呢？《灵枢经·水热穴论》云：“帝曰∶人伤于寒而传为热，何也？岐伯曰∶夫寒盛则生热也。”《内经》里面就已经提到了，由寒可以化热，所以张仲景的条文讲“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这就告诉你，疾病由寒化热的过程中，津液没有伤，因为舌象是反光的，还是有水分的，可以用麻黄汤。

王好古对这条有解释，而且解释得非常到位，这个王海藏怎么讲的呢？他讲：“寒气外凝，阳气内郁，腠理坚致，玄府闭封，则气不宣通，湿气内结，中外相搏，寒盛热生，故人伤於寒转而为热也，汗之而愈，则外凝内郁之理可知矣。斯乃杂病数日者也。今风寒之客于人也,使人毫毛畢直,皮肤闭而为热,当是之时可汗而发也。”所以，由寒化热可以用辛温发汗的。

这个病人3副药吃完了我也没有问，群里有人私下问我那个病人吃药后怎样了，就问了孔兄，孔兄说，病人吃了3副药后荨麻疹全部退下，后来没有再发。

我没有看她的脉象，也没有进行很多的问诊，仅仅只凭舌象，就把她看好了，这不是我有多厉害，而是中医厉害，中医理论是有可取之处的。

我们现在有很多同道包括很多前辈认为伤寒论和黄帝内经没有关系，伤寒论是源自《汤液经》，个人认为这个观点是偏激的，张仲景只是没有用原文来写他自己的东西，他语言有变化，但是他的精神实质跟内经是有千丝万缕的联系的，所以我们学中医，不只学《伤寒论》，《内经》也是要看的。因为我看病，我喜欢从卫气营血来看，我把这个麻黄桂枝各半汤分到卫分，这个我想大家都没有什么异议。卫分证里面我再提另一个方子，就是麻黄连翘赤小豆汤，麻黄桂枝各半汤是偏于温，麻黄连翘赤小豆汤是卫分证的湿热症候，所以这两个方子可以对起来看。因为这个方子尹周安尹兄前面已经讲得很好了，所以这里就不再赘述。

我再补充一个方子，再提一下卫分证，前面讲了两个方子，麻黄桂枝各半汤和麻黄连翘赤小豆汤，其实还有一个温病的方子也很好用的，就是银翘马勃散。也是治疗上焦湿热的，像这种银屑病皮肤比较干燥的就会用银翘马勃散合上清燥救肺汤，祛上焦热同时补津液。

2.柴胡桂枝各半汤

受陈瑞春陈老的影响，我用柴胡桂枝各半汤很多。这个方子在伤寒论里面是第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这个方子没有讲可以治皮肤病，那么他为什么可以治皮肤病呢？

《古方选注》里面讲：“呕而支结，少阳之病已甚，而以柴胡冠以桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方；佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪；仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法”。所以这里就很清楚了，柴胡桂枝汤是以太阳、少阳为主的，是从太阳到少阳。很多皮肤病都是由于表不解，由表入里了，病在半表半里，所以这个方子是很合适的。它可以调节表里，调节寒热，调和气血，调和脾胃。《绛雪园古方选注》里面王子接说道：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。”评价如此之高，并进一步解释：“即如支节烦痛，太阳之邪虽轻未尽，说明还是有太阳表邪的；呕而支结...”

陈瑞春老师用这个方子治疗荨麻疹的时候，喜欢加上秦艽、路路通，有时也会合上四物汤，有时候能取得非常好的效果。我临床就是学他的。照样画葫芦，有用。

3.当归饮子

皮科的同道应该很熟悉。源于《严氏济生方》，“治心血凝滞，内蕴风热，发见皮肤，遍身疮疥，或肿或痒，或浓水浸淫，或发赤疹”。我们来分析一下药物组成：当归、白芍、川芎、生地、荆芥穗、防风、白蒺藜、何首乌、黄芪、甘草、生姜。有血药，有风药，病机就是血虚生风，气血不足，因为有黄芪、甘草。我认为组方原则是根据病机十九条：“诸痛痒疮，皆属于心。”肺主气属卫，心主血属营。故调和气血，可以治疗包括荨麻疹、湿疹在内的皮肤病。这个方子入血分为主，我用的时候会把黄芪拿掉，使他入血分的力量更足些，不要过分往气分走了。

这个方子与柴胡桂枝汤是有鉴别的。柴桂偏于温，入气分为主，兼顾血分。这个呢，入血分为主，兼顾气分。柴桂偏于温，这个方子稍微偏于凉。在有些场合，这两个方子是同用的，我经常用他们治疗荨麻疹、慢性皮肤瘙痒。另外柴桂病机要更复杂点，当归饮子要相对单纯些。

再讲一个入血分的方子，朱进忠先生的丹参银翘饮

4.丹参银翘饮

药物组成：丹参、当归、生地、白芍、川芎、银花、连翘、薄荷。也是四物汤的加味方。朱老先生用于老年性皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹。我也是学他用的。这个方子跟当归饮子怎么鉴别？我们看他也有血药，四物汤嘛，治风先治血，血行风自灭。特点是没有过用气分药，气分药很少，只有薄荷。没有用荆芥、防风来祛风，反而用银花、连翘、丹参来凉血养血。过用气分药会使血中燥热更甚而生风。

所以这个方子可以看成当归饮子的一个变方，都入营分血分，当归饮子偏于温，而这个偏于凉。所以如果这个病人有热象或者热象很明显，我们就不大适合用当归饮子了，可以考虑用丹参银翘饮来活血养血凉血。