影像学论文
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- 2021-12-06
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摘要：影像学检查是诊断自身免疫性肝病的重要方法，可反映不同疾病状态下肝脏的形态、密度/信号以及与周围组织器官关系。另外，影像学检查结合血清学、病理学检查还可对肝脏疾病的进程、治疗及转归进行评估。本文主要综述不同影像学方法在自身免疫性肝病诊断和治疗中的应用现状，旨在为临床对此类患者的精准分期、治疗提供参考依据。
关键词：自身免疫性肝病;影像学;病理学;血清学
中图分类号：R575 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.013
文章编号：1006-1959（2020）14-0040-04
CurrentStatusofImagingDiagnosisandTreatmentofAutoimmuneLiverDisease
YINQuan-le1，CHENXu2，WANGYing3
（1.DepartmentofRadiology，TianjinPortHospital，Tianjin300456，China;
2.DepartmentofGastroenterology，GeneralHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300052，China;
3.DepartmentofRadiology，GeneralHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300052，China）
Abstract：Imagingexaminationisanimportantmethodfordiagnosingautoimmuneliverdiseases，whichcanreflectthelivermorphology，density/signalandrelationshipwithsurroundingtissuesandorgansindifferentdiseasestates.Inaddition，imagingexaminationcombinedwithserologicalandpathologicalexaminationcanalsoevaluatetheprogress，treatmentandoutcomeofliverdisease.Thisarticlemainlyreviewsthecurrentstatusoftheapplicationofdifferentimagingmethodsinthediagnosisandtreatmentofautoimmuneliverdiseases，andaimstoprovideareferencefortheclinicalstagingandtreatmentofsuchpatients.
Keywords：Autoimmuneliverdisease;Imaging;Pathology;Serology
自身免疫性肝病（autoimmuneliverdisease，AILD）为一组以自身免疫系统异常为特点的肝脏疾病
1AILD概述
AILD的病因及发病机制尚未明确，一般认为与环境、遗传易感性、自身抗体、免疫紊乱等多种因素相关。有研究认为特异性的环境因素，如病原体感染可以作为对AIH有遗传易感性的人失去对自身抗原耐受性的诱因[5，6]，使肝细胞对机体自身抗原的免疫耐受性下降，引起T细胞介导的免疫反应攻击个体肝细胞，导致AILD发生[7]。高免疫球蛋白G（IgG）血症和自身抗体呈阳性是AILD的重要特征。自身抗体包括抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗肝/肾微粒体抗体1型、抗肝细胞胞质1型、抗线粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体、核周抗中性粒细胞胞浆抗体等。自身抗体的检测虽然不是病理诊断，但仍然是及时诊断的标志[8]。血生化檢查异常主要为γ-谷氨酰转肽酶升高，谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶持续性或反复性增高，碱性磷酸酶亦有轻度升高[9]。 肝脏活检和相应的组织学检查是诊断AILD的重要方法。AIH的主要组织学特征为肝界面性炎（肝细胞在肝门和肝实质交界处的炎症）、汇管区淋巴-浆细胞浸润及玫瑰花环形成，50%伴胆管损伤，可出现桥接坏死或小叶坏死。患者于晚期可出现肝小叶门脉/门脉周围纤维化和肝硬化等表现[10];PBC表现为肉芽肿性淋巴细胞性胆管炎，从而导致小胆管非化脓性破坏和胆汁淤积，最终导致胆汁性肝纤维化直至肝硬化[11];PSC为汇管区扩大，汇管区弥漫淋巴细胞浸润，可见胆管上皮的变性、胆管周围炎症伴洋葱皮样改变、周围肝细胞胆汁的淤积，逐渐发展为肝纤维化[12]。OS兼有其组成者的特点。可见AILD是一组自身免疫介导的肝脏损伤，主要是肝细胞发生炎症刺激和坏死时，肝内胶原纤维弥漫增生、沉积，形成肝纤维化，并逐渐发展为肝硬化的病理过程。肝脏穿刺活检可以辅助确诊、确定损伤程度、指导临床治疗、评估预后，可评价肝脏炎症活动度及纤维化程度。当患者血生化检查轻度异常或恢复正常后，组织学检查仍发现有轻度界面性肝炎表现，此时停止治疗，80%以上患者复发[13]，因此实时评估对具有重要意义。肝脏穿刺活检为临床治疗提供了有力保障，但由于其存在有创性、高成本、取样变异性及术后出血感染等风险并不适合常规检测[14]。ACG[15]指南表明，肝活检对于PSC-AIH重叠综合征和小导管PSC的诊断十分必要，但在呈现典型临床特征和影像学表现的病例中不需要肝活检。
ALID患者大多起病隐匿，临床表现缺乏特异性，容易延误诊治。有研究显示，未经治疗的AIH患者在3～5年内的死亡率达40%，进展为肝硬化的患者中有54%在2年内发现食管静脉曲张，其中有20%的患者死于食管静脉曲张破裂出血。因此早期诊断、精准分期、及时治疗对延缓疾病进展或逆转此病具有重要意义[16]。
2影像学改变
2.1肝胆影像学改变 常规CT/MRI检查可以显示肝脏的形态学改变、胆道系统病变及肝外病变。SahniVA等[17]研究了22例AIH的CT特征发现，最常见的特征是肝脏表面结节（50%）、腹水（32%）、肝内胆管扩张（18%）和静脉曲张（18%）。在MRI上的AIH的形态学最常见的特征是肝脏表面结节，62%的病例伴有中重度纤维化，纤维化最常见的是网状结构（94%），早期肝细胞损伤常呈斑片状强化（31%），形态异常以萎缩改变为主[18]。孟占鳌等[19]研究表明81%的AIH患者MRI显示肝脏外形增大，各叶比例基本协调，而病毒性肝炎、药物性肝炎等肝脏疾病早期也可以引起肝脏实质肿胀，但各叶比例并不协调，随访AIH患者发现一般不会出现肝表面结节的大小、形态及信号特点的变化，恶变率较低。SahniVA等[17]研究表明，对于AIH患者的肝表面结节的检出率，CT为50%，MRI为66.7%，并认为其只出现于AIH患者中而非肝硬化患者，提示AIH患者肝表面结节并不是肝脏实质的再生结节，而是与肝脏萎缩具有相关性。
PBC主要影响门静脉三联中小叶间胆管，患者门静脉周围的T2加权高信号，表现为门静脉周围水肿、炎性细胞浸润和淋巴管扩张[20]。肝脏常表现为肝脏实质弥漫性增大，逐渐发展为肝纤维化。在疾病的早期，胆管造影通常是正常的，疾病进展到肝硬化时，肝内胆管被破坏，变得不规则，胆管减少和闭塞，最终导致胆管消失综合征。在胆道镜逆行胰胆管造影（ERCP）和磁共振胆管造影（MRCP）中，大部分肝内胆管的外周分支无法显示，而中等大小的胆管则存在口径缩小和不规则的表现。在局灶性萎缩的情况下，萎缩段的胆管会变得拥挤[21]。PBC患者早期常见的并发症为门静脉高压（腹水、脾肿大、门静脉侧支和门静脉血栓形成）。PBC是一种进展缓慢的疾病，在10～20年内会有不同程度的进展[22]。
PSC常导致肝内外胆管多处狭窄，诊断时需要有PSC特有的膽管形态特征。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）一直被用于评估胆管的形态，是诊断PSC的有用工具。其能够显示特征性胆管征象包括带状狭窄、“串珠样”改变、“剪枝”征和憩室征。但是ERCP是有创性的，有潜在的严重并发症，包括胆管炎、胰腺炎、出血和穿孔等，通常是在MRCP和DIC-CT等侵入性较低的检查未能发现PSC的特征性表现的情况下进行的[23]。磁共振成像/磁共振胰胆管造影（MRI/MRCP）是PSC患者诊断和随访的基础，MRCP在胆管上游结构成像方面有优势，近年来MRCP已被广泛用于诊断PSC的胆管轮廓评估。PSC患者胆管呈阶段性狭窄和不连续扩张（“串珠样”）外观;小胆管狭窄闭塞，末端胆管不显影，形成“剪枝”征;可见大胆管壁增厚，胆管分叉处狭窄，周围和中央胆管夹角变钝，肝外胆管不常受累通常表现为轻微扩张[24]。PSC患者由于胆管和肝脏的炎症和纤维化使肝周围胆管引流受损，门静脉血流改变，在肝脏中央保留更多，在周围减少，肝尾状叶代偿性肥大，右后叶和左叶萎缩，在CT和MR图像上肝脏呈现近球形结构[25]。MRCP也是诊断儿童PSC的首选方法，患有AIH的儿童患者常合并PSC，MRCP是可以帮助诊断PSC的重要方法[26]。KellerS等[27]回顾性分析了40例PSC患者的扫描和肝活检，以评价几种定量MRI衍生参数作为肝脏炎症和纤维化（LIF）标志物的应用。T1加权MRI延迟期的相对肝脏增强（RLE）与肝纤维化的分期密切相关，同一组患者在T2加权MRI上也显示肝实质T2高信号区的RLE增加，并推测这可能是斑片状炎症的早期改变。KitzingYX等[28]随后检查了一系列PSC的MRI/MRCP图像，并报告了监测成像中的肝脏形态学改变，特别是肝萎缩，与不良的临床结果和平均5年的短期无移植生存率相关。
MRI发现AILD患者中肝脏肿大的患者肝脏T2WI信号增高，这是由于肝脏炎症引起肝细胞变性、水肿及损害所致;DWI信号也轻度增高或不增高，MRCP提供了一种非侵入性解剖评估肝内外胆管树，并在诊断AILD中起着关键的作用。结合临床病史、血清生化和肝组织病理学，利用MRCP可对AIH、PSC进行特异性诊断。定量MRI可用于检测儿童和青年AILD患者的脾肿大和门静脉高压，同时可用于预测AILD患者即将发生的门脉高压及其相关风险，个性化地指导患者护理和治疗[29]。 目前认为早期肝纤维化是可逆的，及时发现并治疗对控制疾病的进展具有重要意义。肝脏硬度可以用基于横波的技术测量，如磁共振弹性成像（MRE）或瞬时弹性成像（TE）。一项回顾性研究发现，MRE测量值和TE测量值的变化与纤维化分期和临床结果之间存在良好的相关性[30]。EatonJ等[31]在一项涉及266例中位随访2年的PSC患者的大型单中心回顾性研究中，发现MRE可预测肝纤维化和肝功能失代偿，但MRE应用并不广泛，成本较高、耗时较久[32]。TE作为一种无创的方法，在评价肝纤维化方面具有良好的诊断性能，能够对AILD所致肝纤维化严重程度即时评估，在所有非侵入性手术中具有较高的诊断准确性[33]。研究表明MRI结合MRE可用于晚期肝纤维化的检测和治疗反应的随访评估[18]。
2.2肠系膜淋巴结改变 肠系膜淋巴结（mesentericlymphnodes，MLN）是抵抗肠源性细菌移位的重要器官，MLN的肿大提示免疫系统活化及肠源性细菌移位。DietrichCF等[34]的研究纳入了67例PBC患者和43例对照病例，结果显示所有PBC患者均可检测到肝门部淋巴结的增大，且淋巴结体积与肝脏纤维化病理分期相关。此外，肝十二指肠韧带淋巴结的大小改变可以间接反映PBC患者炎症和胆汁淤积相关情况[35]。部分AIH患者肝十二指肠韧带淋巴结明显增大，组织学示淋巴滤泡中心活化，B细胞增殖。提示AIH患者淋巴结明显增大和高度激活的体液免疫反应相关[36]。亦有研究表明AILD患者不同于病毒性肝炎等其他肝病患者多伴有腹腔淋巴结肿大[37]。AIH患者肝门区、腹膜后未见肿大淋巴结[18]。在PBC患者可见腹腔淋巴结肿大（肝门处、肝胃韧带和腹膜后），在所有组织学分期中，有88%的患者有此表现[20]。PSC患者腹腔内亦可见肿大淋巴结影，可呈轻度强化[24]。
AILD的常规影像学表现为肝、脾肿大，肝实质内斑片状T2加权高信号可能是其MRI影像特征，同时，可见肝内胆管扩张，伴胆囊周围液体积聚;而肝硬化再生结节、肝脏萎缩等晚期肝硬化征象少见;可伴腹腔淋巴结的增大;癌变罕见。当患者有如上影像学表现时，同时结合临床特征、实验室检查，可以考虑AILD。
2.3影像检查的未来 常规的成像技术如超声（ultrasound，US）、计算机断层摄影（computertomography，CT）、正发射断层扫描（positronemissioncomputedtomography，PET）或单光子发射计算机断层扫描（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）等，主要用来检测肝脏的形态学变化，而形态学的改变通常在肝纤维化晚期才能检测到，不利于疾病的早期诊断、精准分期和精准治疗。而图像纹理分析（imagetextureanalysis）、分子影像学（molecularimaging）等手段具有潜在的临床应用价值。
图像纹理分析可以通过多种量化分析法提取、分析和解释纹理结构的特征、规律、分布方式等定量成像特点，可以反映组织器官的微观结构变化。CT肝脏实质纹理分析，通过纹理分析的方法来反映肝脏实质的变化。研究显示肝实质CT结构特征的变化与潜在的肝纤维化程度有关，肝段容积比随肝纤维化程度的增加而增加，第Ⅳ～Ⅷ节段的CT纹理评估是肝纤维化分期的最佳预测因素[38]。DaginawalaN等[39]应用增强CT扫描结果，采用多元化方法及分析模型，提取的共19个特征在肝纤维化分级方面存在显著效果，诊断的AUC达0.70～0.80。MRI的图像纹理分析在肝纤维化2期时诊断准确率可达67%，肝硬化的诊断准确率可达94%。图像纹理分析技术可评价器官和病变的异质性，在肝纖维化的诊断中应用更加广泛，可成为影像学发展的方向之一。
分子影像学是常规影像检查技术的延伸，利用多功能分子探针联合超声、CT、MRI、光声及SPECT等各自独特的成像优势，改变了传统单一的成像方式，在分子水平直观反映体内生理和病理变化，为疾病的早期诊断及治疗奠定了新策略。特异性分子探针的研制，在实验性纤维化肝脏中肝星状细胞的靶向性分子显像中取得了较好的效果，可实现对早期肝纤维化的程度分级评估，预示着这些探针在肝纤维化的早期无创诊断中具有潜在的价值。
3总结
影像学检查在AILD的辅助诊断、治疗、预后判断及随访中均有重要意义。肠系膜淋巴结的改变或许在AILD的发生和发展中起到了重要作用。AILD的病理改变以大量浆细胞浸润及伴有不同程度的纤维化为主要特点，可以采用功能磁共振、MR分子影像以及图像纹理分析对其病程的进展及肝纤维化程度进行进一步评价，以帮助临床诊疗实时评估，争取做到早期诊断、精准分期、精准治疗，以期给患者一个良好的预后。
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影像学论文摘要：成人股骨头缺血性坏死是常见疾病，早期诊断和疗效评估是其重要的诊疗行为，多种影像学技术的应用为其诊疗提供了重要依据。本文对成人股骨头缺血性坏死不同影像学技术的相关文献进行综述，包括X射线，计算机断层扫描（CT），核磁共振成像（MRI）技术。分析在股骨头缺血性坏死的诊断中不同影像学技术的优缺点、对临床诊疗的作用以及研究现状和进展。
关键词：股骨头缺血性坏死;X线;CT;MRI
中图分类号：R681.8;R445 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.014
文章编号：1006-1959（2019）11-0048-04
Abstract：Adultfemoralheadavascularnecrosisisacommondisease.Earlydiagnosisandevaluationofcurativeeffectareimportantmedicaltreatments.Theapplicationofvariousimagingtechniquesprovidesanimportantbasisfordiagnosisandtreatment.Thisarticlereviewstheliteratureondifferentimagingtechniquesforadultfemoralheadavascularnecrosis，includingX-ray，computedtomography（CT），andmagneticresonanceimaging（MRI）techniques.Toanalyzetheadvantagesanddisadvantagesofdifferentimagingtechniquesinthediagnosisoffemoralheadavascularnecrosis，theroleofclinicaldiagnosisandtreatment，aswellastheresearchstatusandprogress.
Keywords：Femoralheadavascularnecrosis;X-ray;CT;MRI
股骨頭缺血性坏死（femoralheadavascularnecrosis，FHAVN）是一种常见的髋关节疾病，血流灌注受损、骨内压增高是坏死的主要原因，好发于30～60岁的男性，若早期未发现，该疾病将可能进展为髋关节骨性关节炎，最终需关节置换[1]。早期发现、准确分期、及时识别股骨头崩塌风险、预测预后，并在此基础上制定适当的治疗计划至关重要，为此，一些已有的以及先进的影像学技术应用一直是FHAVN临床实验的热点。本文对成人FHAVN不同影像学技术的相关文献进行综述，包括X射线，计算机断层扫描（computedtomography，CT），核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）技术，分析在FHAVN的诊断中不同影像学技术的优缺点、对临床诊疗的作用以及研究现状和进展。
1FHAVN常规X射线的应用现状
X线检查是FHAVN诊断的主要依据，它简单、易行、费用低廉，被公认为该病一线影像诊断技术。虽然X线检查对疾病早期变化不灵敏，但是对FHANV的中晚期具有典型的影像特征，因此，用于中晚期患者的筛查，可以避免额外的影像学评估，多采用髋关节正位及“蛙腿”位摄片，这些体位有助于提高病变的显示率和诊断的准确性。疾病从早期到晚期，其典型X线表现特征依次如下：初期时，股骨头内出现散在的斑片状或条带状密度增高区，边界模糊，股骨头外形和关节间隙未见明显改变。中期时，股骨头表面出现塌陷改变（台阶征、阶梯征），亦可出现代表软骨下骨折和坏死骨分离的“新月征”，这些征象是X光片判断股骨头塌陷的早期不可逆转的征象;晚期时，股骨头崩解，其内可见死骨、硬化和透光区，股骨头变扁或变形，内有弥漫或局限性硬化或囊变区，碎块可成为关节腔游离体，髋臼缘和股骨头基底部骨质增生，可有囊变，股骨颈短缩，关节间隙变窄，可有半脱位，呈现骨性关节炎表现[1-3]。实际上，FHAVN在发病后的数月内股骨头外观仍可能保持正常，然而，股骨头内一旦出现囊性病变，这往往被认为是未来塌陷的负性预后因子，而骨关节炎是该病的最终进展[4]。仅18%的病例在X线检查时具有典型的影像学特征而被得到及时诊断和治疗，有些病例在未发展至骨性关节炎的阶段，关节间隙变窄也可能出现，而且可以先于“新月征”，此外，由于存在正常的骨吸收导致骨形成的减少，因而骨修复的X线表现（如硬化）在一些病例中可能并不明显，这些假阴性的表现在临床实践中或许更需要关注，临床疑虑时或许需要采取进一步的影像学检查，以免贻误诊断或不恰当分期。晚期患者中，FHAVN需要与骨性关节炎鉴别，两者影像学鉴别诊断要点为后者典型X表现多以关节间隙变窄及骨赘为主[3]。平片可用来评估FHAVN的严重程度，可以利用病变累及股骨头的范围进行分级;也可以利用在前后位摄片中病变导致的负重区塌陷的百分比来进行分级;还可以在前后位和侧位片中测量和利用股骨头表面弧度的变化，对FHAVN的股骨头损害程度进行分级。 总之，与能识别早期无症状患者的更先进的影像技术相比，常规的X线技术可能并不准确、灵敏，但在疾病中后期阶段的评估中仍然具有十分重要的价值。
2FHAVN的CT应用现状及研究进展
CT技术具有高空间分辨率，对骨坏死的发现较X线敏感的多，但它仍然主要在疾病的中后期阶段做出准确诊断，而对早期病变敏感度较低。综合文献并结合我们的经验，建议的图像采集方案如下：选用薄层（1～2mm）和小间距（1～1.5mm），常采用512×512的矩阵，并相应减少视野（fieldofview，FOV），多平面重建可以明显提高关节面形态评估的精度。典型的FHAVN在CT中表现为：早期股骨头形态正常，正常时股骨头中心因持重应力的作用骨小梁生理性密度增高呈“星芒征”，当发现骨缺血性坏死时，星芒状骨小梁吸收且不均匀增粗，呈网眼状，或扭曲或消失，有时表现为股骨头单纯硬化病变，内见簇状、条带状和斑片状高密度硬化带影，边缘模糊;中期称为塌陷期，股骨头关节面下见透亮带，即“新月征”，股骨头前上部硬化周围和边缘部出现条带状或类圆形低密度区，内为软组织密度，股骨头轻度塌陷，股骨头皮质皱褶、成角，出现台阶征、裂隙征和碎裂征，关节囊可增厚，关节积液;晚期股骨头塌陷变形，股骨头内不同程度囊变，周围有硬化，塌陷区可见碎骨片和关节游离体，股骨头内的硬化随病程进展可逐渐缩小，或呈高低密度混杂改变，最终出现关节腔积液、关节囊增厚并钙化、关节游离体、关节间隙变窄等继发骨性关节炎的改变[1，3，5]。
近年一些文献比较了FHAVN患者的MRI及CT的应用价值，发现相较于MRI，CT在軟骨下骨折的检测方面更具优越[6，7]。另外，YehLR[7]等发现假阳性诊断在核磁共振成像中更常见，在Steinberg分期系统中，往往导致将Ⅱ期误评为Ⅲ期，从而影响治疗计划。BarilleMF等[8]最近的一项回顾性研究表明，在早期阶段，与MRI相比较，CT漏诊率达80%以上，从而导致CT的早期诊断灵敏度降低。最近，郭山山等[9]的研究发现CT与MRI对FHAVN中后期和晚期的诊断准确率无统计学差异，而MRI对早期和中早期的诊断准确率高于CT。在术后矿化过程、骨科硬件位置和骨痂连续性与否的评价中，多层螺旋CT可以做为优选检查技术，但是存在金属修复体引起伪影时，需要应用特殊的技术调整，例如双能CT技术、能谱CT技术等，以利于增加灵敏度。
3FHAVN常规MRI的应用现状及研究进展
MRI被认为是FHAVN早期诊断的金标准检查技术，灵敏度和特异度均可达到90%左右，因此，在早期阶段，临床分期系统均十分重视MRI的应用价值[8，10]。综合文献并结合我们的经验，MRI扫描的建议方案包括T1WI矢状位快速自旋回波序列（FSE）、短时间反转恢复序列（STIR），冠状位和轴位PWI脂肪抑制系列以及T2WI轴位快速自旋回波序列。术后的评估可能还需要利用T2WI精准频率反转恢复序列（spectraladiabaticinversionrecovery，SPAIR），因为这个序列受到金属伪影的影响更少，有利于观察金属修复体的骨通道及其周围骨髓腔的信号变化。增强扫描可进一步展现缺乏强化的坏死区及其周边呈环状增强的肉芽组织，但这并不能增加诊断价值，所以常规不进行增强扫描。FHAVN的MRI典型表现从早期至晚期依次如下：超早期MRI可表现正常或只在MRI动态增强扫描时出现强化减弱的“冷点”;早期在T1WI上股骨头负重区（根据关节软骨结构和功能的特点，将股骨头软骨面分为三个部份，外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力负重区）显示线样低信号，T2WI脂肪抑制呈现高信号;中早期股骨头不变形，关节间隙正常，T1WI上线样低信号范围扩大，典型者表现为新月形边界清楚的不均匀低信号，T2WI显示为中等稍高信号，周围出现典型的双线征;中后期股骨头变形，软骨下骨折、塌陷，新月体形成，T1WI呈带状低信号，T2WI示中等或高信号，由关节积液进入软骨下骨折线的裂隙所致，新月形坏死骨是由于应力性软骨下骨折并与关节软骨分离;后期关节软骨被完全破坏，关节间隙变窄，股骨头显著塌陷变形，表现为髋臼硬化、囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎[3，8-11]。
MRI平扫时，早期及中早期的股骨头坏死区在T1加权像中出现局限性“带状”低信号是其特征性表现，这些低信号代表着坏死骨组织与活性骨组织之间反应的界面，基于FHAVN延伸的范围和形态不同，低信号影可表现为新月形、蛇形、环形、楔形或地图样，另外，一些患者中可呈现另一个特征性改变，即在T2加权图像的“双线”征，这被认为可能由化学位移伪影引起，影像特点是外边缘由化学位移效应引起的低信号影，内缘为肉芽组织导致的高信号[8，11]。软骨下骨折表现为关节面下平滑的凹向关节面的低信号线，不同于形状不规则、表面凸起的功能不全性骨折，由于积液或气体，骨折间隙在T2WI上的信号强度可能随之变化。另外，FHAVN常见骨髓水肿（bonemarrowedema，BME），在T2WI脂肪抑制系列上显示最明显，其程度和范围与FHAVN分期、临床症状及预后密切相关[12]。新近文献报道了不同疼痛分级之间骨髓水肿发生率不同，骨髓水肿的发生与加重预示着股骨头坏死面积增大[13]。
MRI除显示骨髓腔信号改变外，也可评估股骨头形态变化，研究表明基于MRI某些征象及其程度以及坏死位置的评估、临床分期、髋关节疼痛等均有可能是股骨头塌陷预测因素，其中坏死体积被认为是最重要的，>23%时股骨头塌陷风险较高，且坏死体积<30%时，股骨头发生塌陷常与坏死位置相关，>30%时两者之间则不存在相关性[14]。MRI也被用于评估疗效，文献报道早期FHAVN在中西医结合治疗后的MRI征象随着临床的Harris评分增加而改善[15]。艾松涛等[16]研究则发现体外高能震波治疗FHAVN的临床评分改善与关节腔积液MRI分级有相关性，而与股骨头的MRI病灶大小变化无相关性。最近的文献认为MRI可准确评估FHAVN的髋臼骨质及软骨受累，为临床是否决定行全髋置换提供依据[3]。 4FHAVN功能MRI的研究进展
为了提高MRI在FHAVN检查中的灵敏度、特异度、风险及预后评估能力，各种功能MRI技术也受到了关注，如扩散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI），灌注成像（perfusionimaging，PWI）和磁共振波谱（magneticresonancespectroscopy，MRS）。
DWI能描绘水分子运动状态，早前的FHAVN的动物模型证实，FHAVN的DWI短暂扩散受限，紧接着水分子的扩散增快[17]。然而，OzelBD等[18]临床研究表明，FHAVN水分子扩散运动加快，推测这种现象可能是与骨髓内细胞种类较多、病理过程识别较晚、坏死与修复同时进行的过程中毛细血管增生导致灌注增加有关。另外，ADC值与FHAVN的病程之间相关性仍需商榷，有学者发现FHAVN各阶段扩散状态没有差异[18]。MuellerD等[19]的研究证实了在FHAVN的骨骺与干骺端扩散增快，但未发现短暂性骨髓水肿（transientbonemarrowedema，TBME）、FHAVN以及软骨下不全骨折（subchondralinsufficiencyfractures，SIF）间的表观扩散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值的差异。也许，DWI在超早期诊断FHAVN的能力以及分期价值尚需进一步探索。
骨灌注MR成像可以反映在缺血性骨髓中灌注的改变，骨坏死是与灌注降低有关，而随着坏死的增多，肉芽组织增殖可致血流量增加，目前多利用两种方法，即动态磁敏感对比增强法和动态T1WI增强法，由于骨骼磁敏感伪影较重，前者的应用受到限制，近年来随着MRI软件和硬件的升级，后者进行骨灌注研究逐渐深入。HayashiS等[20]基于时间信号曲线，发现兔激素性FHAVN模型中初始斜率和增强比的降低与VEGF的增多和DNA氧化损伤相关。最近，MuellerD等[19]发现基于动态T1WI增强扫描MRI，TBME、FHAVN、SIF之间的最大强化值、斜率和达峰时间有统计学差异。张海平等[21]利用药代动力学MRI定量技术，发现转运常数（Ktrans）值与FHAVN的ARCO分期呈正相关性。总之，灌注成像技术或许可以用来分辨FHAVN的不同阶段，观察股骨头的微血管和微循环性状变化。
磁共振波谱分析已用于识别骨髓的代谢变化，其内的脂质和水分子在缺血性或代谢紊乱的环境中很容易发生改变，HouCH等[22]分析了FHAVN患者对侧正常的股骨头MRS，并与正常志愿者对照，得出结果：FHAVN者正常股骨头的脂肪与水的线宽（linewidth，LW）小于对照组，两组的脂/水比例有临界意义（P=0.06），认为质子MRS可以呈现骨髓内环境的变化，它也许可以做为预测FHAVN发生风险的潜在工具。关于FHAVN的MRS报道较稀少，需要更多研究来支持该技术的临床应用价值。
软骨定量MRI，包括T2值图、T2*值图、dGEMIC等，是评价关节软骨成分变化的新技术，冷晓明等[23]发现正常股骨头、ARCOⅠ期和Ⅱ期之间软骨T2值无差异，进展至Ⅲ期T2值升高，提示软骨损害加重，认为能反映股骨头塌陷前的软骨状态，为临床保髋治疗提供一定依据。而潘振宇等[24]利用定量MRI技术检测兔FHAVN模型的骨髓组份和微結构的改变，他们的实验表明股骨头区、骺下区及髓腔骺端的T2、T2*值先下降后部分恢复，与不同阶段的骨髓腔成分及病理变化相关，他们认为T2、T2*值非线性变化可以反映FHAVN不同病程股骨头骨髓组份和骨小梁微结构的动态变化。这种新的MRI定量技术如果展现FHAVN的软骨损害评估、股骨头塌陷风险预测、治疗策略的抉择等方面的潜能，仍然需要临床实践和研究的进一步验证和探索。
综上所述，X线、CT、常规MRI在FHAVN的分期、诊疗和随访中均具有十分重要的作用，各有优势，需根据不同的临床症候选择合适的影像学检查方法，并在此基础上制定不同的治疗方案。功能MRI虽然不是FHAVN临床应用的首选检查，但是在FHAVN的微血管性状、微循环灌注、骨组织活性、骨代谢等临床实验和研究方面具有巨大潜力。
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影像学论文[摘要]随着科学技术的发展，多媒体、人工智能等的出现极大地丰富了教学手段，为适应新时代下对新型教育模式的要求，该文针对口腔影像学是一门贴近临床，实践性很强的学科，以讲授为主的传统教学模式显然已经无法满足教学需求，提出翻转课堂教学模式的优势及其如何在口腔影像学教学中应用实践，从而充分调动学生学习积极性，提高课堂效率，增强学生对知识的理解及运用能力，使学生真正理解所学知识，达到深度学习的程度，从而为今后的临床的现状实践打下坚实的基础。
[关键词]翻转课堂;传统教学;教学方法;口腔影像学
[中图分类号]R78[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2019）03（b）-0110-03
口腔影像学作为口腔医学生过渡到口腔医学临床的一门重要的桥梁课程，其教学效果直接影响后续临床医疗工作的执行。在医学教育中，传统教学模式往往停留文字表面意思的层次上，学生缺乏对知识深入探索的积极性，无法将所学知识运用于临床实践之中。因此，增强学生对知识的理解及运用能力，促进口腔影像学实践教学势在必行。本文通过翻转课堂教学来探究口腔影像学教学新模式。
1 口腔影像学的特点与其在口腔临床医学中的地位
口腔影像学是将口腔解剖结构以及口腔医学相关疾病的基本理论通过影像学手段表现出来的临床学科，辅助口腔医生明确病变范围，判断病变严重程度，如牙周炎患者骨吸收的程度，外伤患者牙齿折断的部位、移位情况、颌骨囊肿患者愈合进展等，同时对于指导口腔医生下诊断、行治疗、评估预后也有不可替代的作用。通过学习口腔影像学，使学生掌握口腔影像的拍摄方法以及读片、认片方法，进而将基础知识与临床疾病相关表现联系起来，提高学生临床思辨及诊断能力，为其今后从事临床医疗工作奠定坚实的基础。
2 传统口腔影像学教学中存在的问题
传统口腔影像学教学模式其以“教师为中心”，学生被动接受知识，课堂效率低。由于口腔影像学的知识点主要是对于影像的图像分析，可以说是“看图说话”或“看图找茬”的过程。另外又由于一堂课下来，展示与分析口腔影像数量较大，往往造成学生不知所云，抓不住口腔疾病影像的不同要点。教学过程主要体现在“教”和“学”这两个环节上。传统的教学模式下教师作为课堂的主宰者，“教”的過程全部由教师完成，学生不参与其中，由教师通过课前备课，上课时将教授内容进行讲解。“学”的过程则体现为学生被动接受知识的状态，积极性不高，很难完全集中精神，使真正理解掌握者较少。在传统教学模式下的口腔影像学的教学，往往容易变成教师一言堂。以根尖周病的口腔影像学教学为例：根尖周病的影像学表现分为根尖周脓肿、根尖周肉芽肿、根尖周囊肿、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良此6种类型。病变部位均为根尖，且每种类型的表现又极为相似，当教师通过展示相关影像，并在台上对照影像表现讲解着根尖周炎的影像学特点：以病原牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，而根尖肉芽肿的影像学表现为—在病原牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的骨质破坏等。在这一教学过程，学生无需发言，更不需要动手操作，他们只是被动地坐在那里，有的昏昏欲睡，或两眼呆滞、思维神游在课堂以外，有的玩手机，或做别的事情，还有的聊天，课堂上真正在学习的只有部分学生，课堂效率低。
杨虹丽[1]认为在以讲授为主的教学过程中，很多学生对知识的掌握都处于浅层水平，缺乏解决实际问题的能力，无法达到深度学习的目的。比如以根尖片拍摄理论教学模块，传统的教学模式中，教师做好PPT进行详细讲解，由于涉及体表解剖位置、三维角度等抽象内容，学生往往无法在第一时间理解所学内容，导致学习积极性下降，出现走神，犯困的表现。又比如根尖片拍摄实验教学模块，该部分教学涉及胶片位置和固定、X线投照角度、X线管在面部的体表定位、患者头位。传统教学模式为教师讲解根尖片拍摄基础理论知识后，示教投照方法（患者体位、胶片放置、X线管位置），之后将一侧牙位各拍片一张，最后学生练习根尖片的拍摄。在学生自行练习根尖片拍摄的过程：有些学生由于对知识一知半解，胶片放置位置不到位，导致牙根无法拍全;也有因无法理解教材中涉及的X线角度、体表位置等内容，造成拍摄无法正常进行下去;有的甚至出现这次实验课学着老师的做法拍出了质量较好根尖片，下次课就不知从何下手，对着书本都拍不出来的情况。这样的学习效果着实令人担忧。直至毕业，学生既没有全面深入理解的所学知识，更没有将理论运用于实践，独立自主学习的能力。另一方面由于口腔影像学是一门贴近临床，实践性很强的学科，以讲授为主的传统教学模式显然已经无法满足教学需求的。
3 翻转课堂在口腔影像学教学中的优势
“翻转课堂”简单的描述就是课前学生观看教学视频，课中完成作业及解决学习中遇到的问题，这与传统教学的“课上教师讲授，课后学生完成作业”是截然不同的[2]，因而“翻转课堂”在口腔影像学的教学中有其独特的优势。
首先，在翻转课堂中，充分适应了以学生为中心的教学理念，学生成为课堂的主人，主动去探究知识，而教师也不再是独自在讲台上滔滔不绝地讲授，同时从之前的提问者，转变成被提问者来解决学生经过课前预习、查阅相关资料以及相互讨论后仍然不能解决的问题。此种模式下，学生体验到主动探究知识，解决问题的快乐，极大的激发了学生的学习兴趣，培养了学生独立思考和解决问题的能力。
其次，翻转课堂有利于充分发挥课堂作用，充分运用课堂时间，促进学生在课堂中进行知识内化，使学生更为透彻地理解所学，达到深入学习的效果[3]。孟晓明等[4]认为培养医学生如何将基础理论知识联系实际情况，合理正确地应用于临床实际中，具有较强的临床思辨能力、操作能力及解决问题的能力等，是最为至关重要的[4-6]。而对于口腔影像学的学习，学生只有突破文字表面意思，深入全面贯穿理解所学，才能将之应用于临床实践之中，达到学以致用的效果。 4 对口腔影像学教学“翻转课堂”实施的初探
4.1 实践操作的理论教学板块
此版块知识的特点是三维立体性强，需要把控好X线管角度与体表定位以及X中心线三者直接的空间关系。在此笔者提出的翻转课堂具体实施方案为：以根尖片拍摄为例。
4.1.1课前 （1）教师在上课前制作好根尖片拍摄的操作视频，于授课前一周将其发送给学生，以便学生利用课余时间进行课前预习。视频重点围绕①3个位置：头位（体位）是否正确;②两个角度：垂直角度与水平角度③X线的的摆放进行讲解;（2）视频最后提出引导学生思考的关键问题，比如上颌牙拍摄时X线管的角度与下颌牙最大的不同是什么或让学生归纳出右上一拍摄时的X线投照角度、X线管在面部的体表定位等;（3）学生在自学过程中可能产生新的问题，我们可以通过运用学习通平台，构建论坛模块，方便大家记录问题，并开展讨论;（4）建立小组。预先让班长按照优良中差搭配原则分成诺干小组，每组6～8人，并设立组长。
4.1.2课中 通过课前学生自主学习了解到根尖片拍摄的知识点后，再回到课堂中进行针对性的学习。
（1）以小组为单位，开展讨论。每组成员通过讨论交流解决老师在教学视频中提出的问题，以及大家在自学过程中产生的新问题。同时，每组组长收集该组讨论结果及不能解决的问题。（2）教师收集每组讨论结果，并评出优胜组，予以表扬。（3）组织组间相互答疑，由各组组长为代表相互解答。（4）教师讲解及答疑。①教师利用少量时间对教学内容进行串讲，引导学生对知识进行系统回顾，增强知识的整体构建;②结合传统教学方式再次强调该部分知识的难点，帮助学生突破学习屏障;③教师答疑，解决学生分组及组间讨论的相关问题，使学生进一步加深对知识的理解。虽然教师教授时间短，但学生积极性高，避免了学生因听不懂，上课走神，犯困的现象，课堂效率高。
4.2 读片、识片的理论教学板块
此版块知识的特点是口腔影像学图像资料繁多，且多样的口腔疾病在影像学上的表现差异不大，需要全面掌握各类疾病的相關影像表现及其之间存在的细微差异。在此笔者提出的翻转课堂具体实施方案为：例如“根尖周病”为授课题目，课前依据教学大纲要求拍摄教学视频，同时将该部分临床影像学资料发放给学生，提出关键性问题如影像1与影像2的相同点与不同点有哪些，完成“看图找茬”的学习过程，从而引导学生构建该部分知识点的学习思路。课中开展讨论，让学生描述1～2张“根尖周病”影像学图像，完成“看图说话”的书写
4.3 在口腔影像学实验教学中
翻转课堂也同样有其优势，学生通过观看教学视频、论坛讨论、分组讨论、实操练习等一系列自主学习后，教师讲解、示教、答疑。通过该方式教学，我发现相对于传统的教学模式下出现的各种问题降低了，学生不仅拍摄的根尖片质量明显提高，而且读片、认片能力也有明显改善。
5 结语
事实上，在口腔影像学教学中，翻转课堂模式相对于传统教学模式，似乎更能提高教学质量，但是，并不能完全替代。Veramani[7]认为针对一门课程的所有知识点来说，翻转课堂教学模式并不是一定要贯穿于所有知识点，而是当某个知识点太难时使用传统教学模式的方法更为恰当。因此，在未来的口腔影像学教学工作中，如何将翻转课堂模式与传统教学模式科学结合，充分发挥各自的长处，取长补短，调动学生学习积极性，使教学质量达到最佳，可以作为教学工作的一个重点内容之一。总而言之，随着科技的发展，多媒体领域的不断丰富以及对教学方法多样化的不断探索和实践，翻转课堂模式将会在口腔影像学教学中得到更为广泛的研究与应用，而完善的口腔影像学翻转课堂教学模式将为培养优秀的口腔医学人才发挥更大作用。
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【影像学论文】
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