倪海厦金匮要略笔记（三0九）呕吐哕下利病脉证治第十七/四逆汤附...

[原文]呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

四逆汤方：附子生用，一枚 、干姜一两半 、甘草二两，炙。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

如果一个病人呕吐恶心而脉弱，本来恶心脉弱的时候，病人已经里虚了。一直在吐，东西都可能吃不下去了，有可能是胃癌或者是肝癌，摸他的脉很弱，这已经是里虚了。里虚了以后，小便复利，这个时候，津液又伤到了。

“身有微热”因为里面极虚了，这个微热是阳要离开了，当阳浮出来的时候，就会有这种现象，这种都不好治，这就是四逆汤证。

四逆汤证，所见到的症状，手冷一直冷到手肘，脚冷一直冷到膝盖。

四逆汤，张仲景用的是生附子一枚与干姜并用，这个附子大的一枚，大约三钱，干姜两钱，炙甘草两钱。用六碗水煮成两碗，生附子煮了以后，毒性就小了很多。生附子这个药能够壮心阳。生附子与炮附子不一样，炮附子是固肾阳，肾阳是先天，生附子是壮心阳。

假如一个人肾衰竭了，尿毒洗肾，我们要去固他的肾，那就要炮附子。当肾衰竭的时候，肾水是寒水，这个肾水就会克到心火，要壮心阳，就得开生附子。所以，一个处方里面会看到炮附子和生附子。

比如说生附子用三钱，炮附子用三钱，炮附子是炙过的，没有毒。手脚冰冷的时候，我们是开当归四逆汤，桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草两钱，大枣十枚，如果说他胃口不好，加白术四钱，白术能够祛湿，茯苓三钱，茯苓能够利水，当归三钱，能够润肠，木通两钱，细辛三钱，肾脏衰竭的人一定会有恶心呕吐，因为肾衰竭的病人的肾水是寒水，这个寒水会慢慢累积起来顶到胃，所以，病人会有恶心，当水到了横膈胃的下方的时候，胃气也不来，就反逆上去，造成头晕，要把这个水排掉，就要用到干姜两钱，这个处方就是治疗尿毒最有效的方子。

我们把这个治疗尿毒症的方子整理一下：

生附三钱，炮附三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓三钱，当归三钱，细辛三钱，白术四钱，木通两钱，干姜两钱，炙甘草两钱，大枣十枚。

如果是皮肤很干燥，我们可以加一点调理皮肤的药，如果皮肤不痒，长有疣加点麻杏薏甘汤，皮肤有痒加点麻黄加术汤，如果皮肤有脓疡加点排脓汤。

四逆汤，我们在临床上遇到极寒的时候会用到，所以，我们在心里一定要知道生附和炮附的功能，例如象桂附八味丸用的就是炮附子而不是生附子（干地黄 400克 、山药200克、 茯苓150克 、山茱萸 250克、 泽泻 200克 、牡丹皮 150克 、炮附子 150克 、肉桂 150克）。四逆汤我们一般都是用生附子，生附子和炮附子完全不一样。

炮附子壮肾阳，桂枝壮心阳，所以，桂附八味丸就是炮附子和桂枝放在一起是合理的，生附子是壮心阳，如果把生附子和桂枝放在一起，与六味地黄丸合起来也是桂附八味丸，但是，你不懂中医。

四逆汤，生附子比较壮的人，用大附子一枚，但是，在临床上，宁肯从小的剂量慢慢的往上加。六碗水煮成两碗水，甘草可以解附子的毒。看起来附子有毒，有乌头碱在里面，当病人肾脏衰竭的时候，这个乌头碱进去刚好可以中和那个尿毒，这就是中医用毒，以毒治毒。有很多地方也是要用毒药来攻他，有时候治病就是需要用毒药。所以，《神农本草经》就分了上经，中经和下经，下经都是毒药。

呕吐以后，病人肠胃津液虚掉了，如果脉是缓，代表津液会恢复，脉很弱，代表里因吐而虚掉了，虚掉了以后如果是小便复利，小便又有很多出来，代表里阴寒极盛，身有微热，这种状况是体内仅剩的阳要浮出体外，属于虚热，我们常见病人在极虚的时候会发出一点热症，见厥者，手冷到手肘处与脚冰到膝盖下方时，这就是标准的四逆汤症。在临证上，遇到里寒极盛时，经方之中唯有四逆汤才可以救逆。

呕而脉弱：阴寒内盛，气逆于上，故呕。呕而过多，胃气弱而正气不足，故脉弱。

小便复利：呕多津伤，应为小便不利，然今小便复利，是为病及肾阳，阳微不能固摄所致。

身有微热：阳气衰竭，阴寒内盛，互相格拒，阳微而浮越于外，故身有微热。

见厥者，难治：由于其病为阴盛阳微，阴阳之气不相顺接，故见手足厥冷。难治，说明本病的严重性。

四逆汤主之：难治并非不治。以四逆汤，附子温肾助阳，干姜温中祛寒，甘草调和中焦、补益脾胃，共奏回阳救逆之效。