强直性脊柱炎如何进行治疗？专家：可采取不同策略

强直性脊柱炎这一疾病让大家熟知，是因为有很多耳熟能详的明星都曾患有该病。但是，强直性脊柱炎到底是一种什么样的疾病？“强直性”一词又该如何理解？“骨融合”又是何意思？哪些人群会是骨融合高危人群？日前，南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院风湿免疫科主任张缪佳在“人民好医生”进行视频直播时，对上述问题逐一进行了解答。

什么是强直性脊柱炎与骨融合？

“强直性脊柱炎是以侵犯骶髂关节和脊柱为主要临床表现的炎症性关节炎。好发于年轻男性，男性与女性的发病比例约为10比1。”张缪佳表示，该疾病主要侵犯人体脊柱，15岁到45岁为好发年龄，25岁到35岁是高峰期的峰值阶段，对年轻男性的劳动能力和患者形象、生活都会带来困扰。

张缪佳在解释“强直性”一词时介绍：“人体髂骨和骶骨间有个关节称为骶髂关节，该关节是强直性脊柱炎最早发生症状的部位，所以早期主要症状是下腰部疼痛。随着病情进展，从骶髂关节往上蔓延，逐步发展到腰椎、颈椎、胸椎椎角炎。椎角炎症基础上的骨质增生，导致骨赘形成，脊柱逐渐变得僵硬，患者的脊柱活动度缓慢下降。正因为有僵背这样的表现，所以称为强直性脊柱炎。”

有很多强直性脊柱炎患者提出，脊柱会随着病情发展变成像竹节一样，最后导致骨头融合在一起。这是为什么呢？张缪佳说：“人的脊柱，是由节节椎体连接在一起组成，分为七节颈椎、十二节胸椎和五节腰椎，它们有不同的身体曲度，既起到了支撑，也让我们变得非常灵活。”

“强直性脊柱炎的早期患者，可在脊柱椎体最边缘的地方出现炎症破坏，连接脊柱间的韧带炎症后出现骨化形成骨赘。上下的骨赘会慢慢生长，直至连接起来变成骨化的脊柱。当椎体连接在一起后，就像竹子中间的节，一节一节相连看上去非常像竹节，从医学角度称为竹级样改变，这是强直性脊柱炎的晚期表现，此时患者脊柱活动会受到很大限制。”张缪佳表示。

她还解释说：“脊柱关节病是一组疾病，部分患者成为典型的强直性脊柱炎，强直性脊柱炎的骨损伤包括骨破坏和骨增生，在治疗脊柱关节病和强直性脊柱炎时，最重要的目标是能够控制炎症，最终减少骨进展。”

骨融合易发生的部位和高危人群

对于骨融合经常发生于人体哪些部位，张缪佳介绍：“腰椎、胸椎和颈椎、骶髂关节、髋关节、膝关节和踝关节等部位，都同样会出现骨融合。”

在谈及哪些患者是骨融合的高危人群时，张缪佳表示，一般分为三类。一是骨融合比较容易发生于诊断时年龄偏大患者。很多病人并不是发病后立刻被诊断为强直性脊柱炎，常常推迟五到十年才被确诊。这部分年龄偏大、诊断较晚的患者，诊断时已经出现骨损伤，甚至骨融合。”

“需要注意的是，不同时间的诊断标准不同有很大影响。”张缪佳解释说，比如在2010年前，大多数风湿科医生采用的强直性脊柱炎的诊断标准，更适合于晚期患者；但2010年后，随着诊断技术的进步，骶髂关节MRI的应用，更能早发现、早诊断脊柱关节病，同时为患者提供规范化治疗、规范随访，会减少骨融合的发生。

张缪佳介绍：“其次是患者虽早期诊断患有强直性脊柱炎，但疾病控制得不好，反复出现骶髂关节或脊柱炎症活动，到晚期时易出现骨融合。” “需要监测患者的血沉和C反应蛋白，C反应蛋白较高或诊断早期出现骨侵蚀的患者，更容易发生骨融合。

还有一些如患者日常习惯、运动方式和有无抽烟史等因素，都会影响骨融合后的体貌体态。”张缪佳说。

治疗强直性脊柱炎不同药物疗效亦不同

谈及强直性脊柱炎治疗时，张缪佳提出，对于强直性脊柱炎的治疗，很重要的是患者自我管理和药物治疗两方面。她说：“自我管理非常重要，包括了解疾病相关知识，经常锻炼，康复治疗等。在药物治疗方面，主要有非甾体消炎止痛药、生物制剂两类。” 与治疗类风湿关节炎不同，慢作用的抗风湿药对强直性脊柱炎治疗疗效欠佳。

随即，张缪佳对这些药物进行了详细的解释。她说：“消炎止痛药并不是平时的抗生素，而是一种非甾体抗炎药，这种抗炎药控制免疫性炎症不是感染性炎症，能有效控制强直性脊柱炎的疼痛，也有抑制炎症进展的作用，所以，强直性脊柱炎治疗时强调足量长期使用非甾体抗炎药。这类药物品种很多，可根据患者的不同需要去选择药物，比如，有胃肠道疾病风险的患者建议选择COX2抑制剂。”

“如果服用非甾体抗炎药疗效不佳，则会推荐使用生物制剂。生物制剂对于早期患者的治疗作用比非甾体抗炎药作用更强，缓解炎症的比例也更高。针对脊柱强直晚期患者，非甾体抗炎药的同时，也可以选择其他方案，需评估患者情况。有明确的外周关节炎的患者可以选择柳氮磺吡啶等慢作用抗风湿药，而无外周关节炎者有些药物疗效欠佳。”张缪佳强调。

使用药物进行治疗后，还会不会继续出现骨融合？张缪佳表示：“治疗强直性脊柱炎主要是非甾体抗炎药和生物制剂。生物制剂也分为TNF-a抑制剂、白介素-17A抑制剂等，这些治疗抑制炎症的同时，也会减少后期骨侵蚀的发生，但不能完全阻止骨进展。”

可通过不同策略抑制骨侵蚀

“强直性脊柱炎的骨进展，不是完全通过抗炎治疗就能解决问题。即使达到了控制炎症的目标，但在骨损伤后会出现骨赘仍不能停止。骨损伤后出现骨增生，实际是骨炎症损伤之后的修复机制，但这一机制在强直性脊柱炎患者的椎角炎症之后启动，先出现脊柱椎角脂肪浸润，然后骨赘形成，最终导致脊柱强直。部分病人炎症控制了，但不能控制骨增生过程，仍然会出现骨进展。目前的治疗方案如非甾体抗炎药和生物制剂若能尽早控制炎症，才能在减少骨损伤的基础上，从而达到减少骨赘形成过程。但控制炎症和控制骨进展，不能完全等同。” 张缪佳提醒患者。

张缪佳表示，可通过不同策略抑制骨侵蚀或是控制骨赘形成。“首先要通过早诊断达到早期控制炎症的目的，尽可能让患者达到病情缓解或低疾病活动性，而不能反复处于炎症活动期。这就需要长期随访管理患者，更好的控制患者炎症，减少骨侵蚀；其次是药物治疗的选择，比如患者处于疾病活动期，非甾体抗炎药疗效好，并有一定的控制炎症治疗作用，医生会采取足量的长疗程治疗，很多国际研究中证明这样的治疗策略可减少骨侵蚀发生；对非甾体抗炎药疗效不佳的患者早诊断使用生物制剂可减少骨侵蚀发生。生物制剂中TNF-a抑制剂控制炎症作用更好，白介素-17A抑制剂对骨进展的抑制似乎更具优势。”

患者可自行检查病情进展并作好自我防控

张缪佳提醒说：“每位患者对自己的情况，都应有初步判断。在病程较早期时，患者主要表现为下腰部疼痛，通过以下特征进行判断是否是脊柱关节病或强直性脊柱炎的炎性腰背痛。一是在患者夜间睡觉时出现疼痛，晨起有背部僵硬感觉，即休息时间越长越有疼痛，活动后缓解，这是典型炎症性下腰背疼痛的特征，称为“休息痛”；二是患者有晨僵，即早晨起来时可能更严重；三是服消炎止痛药后疼痛明显改善，这一时期有可能是早期炎症阶段，不一定出现结构损伤。”

她表示，“当晚期出现脊柱强直时，会发现脊柱活动度下降，如转颈时不能达到正常人角度，想看背后的东西，必须要转过整个身体才能看；也可对腰部活动情况可进行自我评估。比如扭腰动作是否能够完成，弯腰时的弯曲度，侧弯时的动作是否可以完成等。出现颈部活动受限，腰部活动受限，有可能是早期炎症期疼痛所致，也可能是结构性损伤脊柱强直导致的活动受限。”

“晚期结构性损伤活动阶段，也可进行自我评估，或找医生进行咨询。医生会通过一些检查方式，判断患者是否有晚期骨强直。比如让患者直立，脚跟、臀部和后肩部贴近墙面，两眼平视，正常情况下，后脑勺(枕部)可贴近墙面。但强直性脊柱炎患者脊柱僵直畸形的情况下，后枕部与墙面会有距离,这叫枕墙距。”张缪佳说。

“腰部活动也可以做一些特殊的测量。比如弯腰后看指尖到地面的距离，叫指地距。直立位和侧弯时手指指尖在裤缝里摸出来的长度可用来判断患者脊柱侧弯的距离等等。

最后，对于强直性脊柱炎患者在生活中如何做好自我保护，有骨损伤进展的强直病友在日常生活中又需要注意哪些问题，张缪佳提出：“减少骨结构损伤患者的自我管理，首先提醒需要尽早就医，而不是相信偏方治疗。”

她解释说：“病程中患者会有疼痛，涉及到疼痛的控制。在治疗方面，常有一个重要的误区，糖皮质激素有可能控制炎症，减少疼痛感，但不能改善病情，会加重骨质疏松进而加重骨损伤。所以糖皮质激素在强直性脊柱炎治疗中只推荐用于关节肿胀积液时局部治疗，不建议口服或是静脉注射。强直性脊柱炎患者，不规范治疗状态下，很可能会错误使用糖皮质激素。许多偏方中有可能加有糖皮质激素”

“第二则是强调自我锻炼。强直性脊柱炎治疗策略中，患者自我锻炼的功效占50%。”张缪佳介绍，锻炼的方法有很多种，患者需注意自己的站姿、坐姿。比如靠墙挺胸站立，足跟、臀部、双肩、后枕靠墙；患者每日做背飞的动作，即俯卧位，四肢向后运动；第三个方法是挺胸倒步走，这些动作都可以帮助患者减少脊柱弯曲，减少损伤程度。

张缪佳提醒每一位强直性脊柱炎患者戒烟。她说：“吸烟加重免疫异常，加重病情，也会影响治疗药物的疗效”。

最后，她还提醒各位患者，在慢性炎症的状态下脊柱会出现骨质疏松。对强直性脊柱炎患者，不能只关注是否有疼痛，而是要注意整体情况。“因患者胸廓扩张度受限，心肺功能可能受到影响，在治疗病人时，更多注意整体情况评估，达到对患者从症状控制及抑制骨进展的治疗策略。”张缪佳说。