小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞行减压术后出现头痛发热、脑积水

患者女，34岁,河南省永城市人。

一、李小勇脑脊液科入院前病史

患者2019年2月初，因数次出现发作性黑蒙，2019年2月10日就诊于当地的河南省永城市某医院，查头颅CT未见明显异常（图-1）；次日再查头颅核磁、颈椎核磁（图-2、图-3）后发现小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞。

图-1：2019年2月10日头颅CT

图-2：2019年2月12日头颅核磁

图-3：2019年2月13日头颅核磁

确诊后在当地医院2019年2月14日进行了小脑扁桃体下疝减压术。但术后次日出现间断头痛剧烈，恶心，以左顶部明显，伴恶心呕吐，还有发热最高体温38.6℃；给予甘露醇降颅压和抗感染后头痛可稍缓解。

给予甘露醇治疗后10天即2019年2月24日，仍间断头痛和发热，查头颅CT（图-4）后，给予腰椎穿刺术。

图-4：2019年2月24日头颅CT

但腰椎穿刺术后头痛仅短暂缓解1天左右，在该院继续治疗8天，仍间断头痛发热，间断给予腰穿治疗，化验脑脊液白细胞高，曾先后3次查头颅CT（图-5、图-6、图-7）均示脑室并未明显扩张。

图-5：2019年2月26日头颅CT

图-6：2019年2月27日头颅CT

图-7：2019年3月5日头颅CT

小脑扁桃体下疝减压术后20天即2019年3月6日，查头颅、颈椎核磁发现仍有脊髓空洞（图-8、图-9）。

图-8：2019年3月6日头颅核磁

图-9：2019年3月6日头颅核磁

小脑扁桃体下疝减压术后28天即2019年3月14日，仍头痛剧烈，间断发热，转至上级的河南省郑州市某三甲医院。于2019年3月15日，查头颅CT（图-10）后进行了腰大池引流治疗，引流后头痛仍无缓解，引流出脑脊液呈淡黄色，浑浊，考虑颅内感染。

图-10：2019年3月15日头颅CT

给予腰大池引流术后3天，仍发热且头痛，该院医生建议转至北京的李小勇脑脊液科。

二、李小勇脑脊液治疗过程和结果

2019年3月19日（小脑扁桃体下疝减压术33天，外院治后仍间断发热、头痛、脊髓空洞近1月）转住入李小勇脑脊液科，入院时：精神差，头痛难忍，恶心，体温稍高，携带外院腰大池引流袋，引流出浑浊脑脊液（图-11）。

图-11：2019年3月19日入院时

入院当天头颅CT示小脑扁桃体下疝减压术后，枕下可见低密度影。脑室系统稍扩张（图-12）；颈椎核磁脊髓可见空洞形成（片子丢失）。

图-12：2019年3月19日入院时头颅CT

入院当天进行了腰大池引流术管+脑室外引流术（图-13）。

图-13：入院当天术后头颅CT

入院治疗3天即2019年3月22日，头痛减轻（图-14），查头颅CT示较入院时缩小（图-15）。

图-14：2019年3月22日

图-15：2019年3月22日头颅CT

入院治疗9天即2019年3月28日，体温变正常，进行了右侧侧脑室腹部外引流术。

入院治疗42天即2019年5月9日，头痛和体温均已完全正常近1月，查颈椎核磁示脊髓空洞有变小（图-16）。

图-16：2019年5月9日颈部核磁

入院治疗48天即2019年5月15日，进行了右侧脑室-腹腔分流术（图-17）。

图-17：2019年5月15日头颅CT

入院治疗58天即2019年5月25日，康复出院。出院时：神清气爽，身体完全正常（图-18）。

图-18：2019年5月25日出院时

三、出院后随访

出院后8个月即2020年1月9日，来院复查。复查时：身体完全正常（图-19），查颈椎核磁：无异常（图-20）。

图-19：2020年1月9日

图-20：2020年1月9日颈部核磁

（完）