中医论治鹤膝风

中医论治丨文 / 中南山

这是秦楚古方第177篇原创文章

鹤膝风当于西医的骨结核、化脓性关节炎、骨膜炎以及其他以关节肿大、积水、变形为特征的关节疾病。中医学教材里将鹤膝风论治分为几种类型，但再实际论治中，这些类型是非常粗糙而难以落地的。

所以本人从古代的中医典籍里搜集整理仙膝风的方法，因为典籍里的论治有具体的症状表现，这样就可以从相互对比中领悟症型，也可以从相应的药物应用中把握其背后的理法。

鹤膝风辩证

患者膝关节肿大，像仙鹤的膝部。以膝关节肿大疼痛，而股胫的肌肉消瘦为特征，形如鹤膝，故名鹤膝风。病由肾阴亏损，寒湿侵于下肢、流注关节所致。大多由"历节风"发展而成。

1、全身症状可有发热或低热，午后潮热，五心烦热，形体消瘦乏力，食欲减退，盗汗等，舌淡红或淡，苔薄或薄腻，脉细数或滑数。

2、关节症状以膝关节为多见，其次是肘关节，甚则可影响到髋关节活动。关节局部肿、红、热、痛，逐渐至关节变形，活动受限，关节附近肌肉萎缩，跛行。单侧或双侧均可发生。

3、x线检查:关节周围软组织肿胀，或关节间隙增宽，随着病变变化可出现骨质疏松，软骨破坏，直至关节间隙狭窄，骨皮质破坏，严重者骨坏死及死骨形成。恢复期见不规则的骨硬化，甚至纤维性或骨性关节强直。

4.实验室检查:血沉加快，白细胞升高，中性增高或正常。红细胞、血红蛋白偏低。有结核可疑或有接触史者，应作0T试验。

1、类证治裁论证鹤膝风

膝者筋之府，屈伸不利，两膝壅肿，内外皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风。多由足三阴经亏损，风邪乘之使然。

（一）基础方：治在活血荣筋，兼理风湿。十全大补汤加杜仲、牛膝、羌活、独活。

十全大补汤方：人参、茯苓（焙）、白术（焙）、甘草（炙），川芎、当归（洗.去芦）、白芍，地黄（洗酒.蒸.焙）、肉桂（去粗皮）、黄蓍（去芦）、各等分。上一十味，为粗末。

十全大补汤主治男子、妇人诸虚不足，五劳七伤，不进饮食，久病虚损，时发潮热，气攻骨脊，拘急疼痛，夜梦遗精，面色萎黄，脚膝无力，一切病后气不如旧，忧愁思虑伤动血气，喘嗽中满，脾肾气弱，五心烦闷，并皆治之。

十全大补功效看似十分繁杂，其实就是温暖脾肾、养气育神，醒脾止渴，顺正辟邪。但其实在临床上，次方太过平和，作为养生方合适，但用以治病，活脱脱就是慢郎中。

你再看服法：每服二大钱，水一盏，生姜三片，枣子二个，同煎至七分，不拘时候温服。翻译过来就是：每次服用的时候，用一碗水煮粗粉末二大钱（10克左右），放三片生姜，2个大枣，熬水喝。不论啥时候，想喝就喝。这不就是现在的养生一族的养生茶吗？

那么如果用来治疗鹤膝风，就需要在十全大补汤这平和之品里加杜仲、牛膝、羌活、独活。强肝肾，祛除风湿。

（二）初起漫肿不红，屈伸不利。外治用葱熨法内消之，或隔蒜灸；内服大防风汤。切忌针刺。或用陈芥子研细，葱姜汁和白蜜调涂。一伏时，患上起泡，泡干皮脱，自愈。上二法。若脓成者。不可用也。

大防风汤：川芎（抚芎不用）、附子（炮.去皮.脐），各一两半（45克）。熟干地黄（洗）、白术、防风（去芦）、当归（洗.去芦.酒浸.焙炒）、白芍药、黄杜仲（去粗皮.炒令丝断），各二两（60克）。羌活（去芦）、人参（去芦）、甘草（炙）、牛膝（去芦.酒浸.切.微炒），各一两（30克）。

本方主要功能：是祛风顺气，活血脉，壮筋骨，除寒湿，逐冷气。方中用附子、防风、羌活祛寒利湿利关节，散寒止痛；杜仲、牛膝补益肝肾、祛邪扶正，强筋壮骨；熟地、川芎、白芍、当归、黄芪、白术、人参、甘草（八珍汤黄芪代茯苓）补益气血；生姜、大枣调和营卫。同时用附子以行参、耆之气而走周身脉络。全方有益肝肾，补气血、化风湿。

大防风汤的药量在不同的版本中大小不一，但显而易见比十全大补药量大，所以一般用于患痢后脚痛痪弱，不能行履，名曰痢风；或两膝肿大痛，髀胫枯腊，但存皮骨，拘挛，不能屈伸，名曰鹤膝风。用法：每服5钱（25克），水1盏半，加生姜7片，大枣1枚，同煎至8分，去滓，食前温服。服后气血流扬，肌肉渐生，自然行履如故。

但需要注意的是：本方主要用于治疗治气血两虚、挟风湿而成痿痹不能行者。可以治不足之痿弱，但不可以治有余（气血壅滞）之风痹（中风而导致的痹症）。

（三）寒热齐作，五积散加乌药、僵蚕。若皮色不变，大腿通肿，神效散。

五积散：苍术、桔梗各二十两(各600克)，枳壳、陈皮各六两(各180克)，芍药、白芷、川芎、当归、甘草、肉桂、茯苓、半夏各三两(各90克)，厚朴干姜各四两(各120克)，麻黄六两(180克)。上药研粗末，水煎，加生姜，热服。

五积散，出自唐·《仙授理伤续断秘方》。汪切庵在《医方集解》中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”。

方歌：五积消滞又温中，麻黄苍芷芍归芎，枳桔桂苓甘草朴，两姜陈皮半夏葱，除桂枳陈余略炒，熟料尤增温散功，理气解表祛寒湿，散痞调经辨证从。

方中麻黄、白芷辛温发汗，解表散邪，以除外寒;干姜、肉桂温里祛寒，四药合用，可除内外之寒。苍术、厚朴健脾助运，以祛湿积；半夏、陈皮、茯苓、甘草相伍，则为二陈汤，可行气燥湿化痰，以消痰积；当归、川芎、芍药活血止痛，以化血积；桔梗与枳壳一升一降，以升降气机，宽胸利膈，善行气机，并可加强理气化痰之力；炙甘草兼能和中健脾，调和诸药。诸药合用，共收表里同治，气血痰湿并行之功。

本方主治范围广泛，凡表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，皆能治疗。临床以寒热无汗、胸腹胀满、苔白腻、脉沉迟为辨证要点。

本方药味众多，临床应用可根据表里证之轻重，五积之主次而加减变化。但需注意，素体阴虚或湿热为患者，不宜使用本方。

（四）若无根虚火，倏忽发热，十全大补汤。

（五）血虚发热面赤，脉大而渴，当归补血汤。

（六）阴虚形瘦发热，六味地黄汤。若挟湿热，苍龟丸，或二妙散。

（七）若系风湿，换骨丹、散膝汤。

（八）若侵水湿，蒸膝汤。食少面黄，六君子汤。

（九）中气不足，补中益气汤。屈伸不利，活络丹。

（十）成脓溃烂，大防风汤。

（十一）脓清肌肉不生，或头晕吐痰，八味地黄丸加鹿茸、牛膝。

（十二）由脚软渐成鹤膝，独活寄生汤。但一膝引痛，上下不甚肿而微红者，名膝游风。防风通圣散加木瓜、牛膝，或换骨丹。

（十三）或膝两旁肿痛，憎寒壮热，肿处手不可近者，名膝眼毒。胜金丹、仙方活命饮加牛膝。或膝盖上肿痛，亦发寒热，名膝痈。治同上。

2、张氏医通论治鹤膝风

鹤膝风者，胫细而膝肿是也。经云：膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。治宜祛风顺气，活血壮筋，十全大补加杜仲、牛膝、羌活。或五积散加松节。

（一)血少虚寒而痛者：四物加荆芥、牛膝，送活络丹，气血流动。更服八味丸加鹿茸、牛膝调理。正气旺而患自除矣。

四物汤为：当归、川芎、白芍、熟地黄。是补血调血，调经化瘀的主要方剂。本方是补虚的主方，也是活血的基础方，主要用于治疗营血虚滞之证，被历代医家誉为“调血要方”“调补血分之圣药”。临床应用以面色萎黄、唇爪无华、舌质淡、脉细弦或细涩为辨证要点。

张秉成《成方便读》：“夫人之所宜赖以生者，血与气耳，而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。故一切补气诸方，皆从四君化出；一切补血诸方，又当从此四物而化也。补气者，当求之脾肺；补血者当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。

临床可根据病情，调配主辅药物的用量，如重用熟地黄、白芍、当归身，少以川芎为佐，则主要用于治疗血虚病证；如重用川芎、当归尾、赤芍，而佐以生地黄，则主要用于治疗瘀血阻滞之证。临床上如遇血行瘀阻，疼痛不移者，宜在四物汤基础上加桃仁、红花活血止痛，取通则不痛之意；血行离经，致成崩漏，于四物汤中加阿胶、艾叶温经止痛，崩漏可止也。四物汤合黄芪桂枝五物汤，对妇人风寒痹证每收良效。

血少虚寒而疼为主要症状的仙鹤膝风，用四物汤补血活血，再加荆芥祛风解表，牛膝引药下行，除寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈

二是同时服用送活络丹，

活络丹：川乌（炮.去皮.脐）、草乌（炮.去皮.脐）、地龙（去土）、天南星（炮），各六两半。乳香（研）、没药（研），各二两二钱。上为细末，入研药和匀，酒面糊为圆，如梧桐子大。每服二十圆，空心、日午冷酒送下，荆芥茶下亦得。《宋·太平惠民和剂局方》

活络丹：治丈夫元脏气虚，妇人脾血久冷，诸般风邪湿毒之气，留滞经络，流注脚手、筋脉挛拳，或发赤肿，行步艰辛，腰腿沉重，脚心吊痛，及上冲腹胁膨胀，胸膈痞闷，不思饮食，冲心闷乱，及一切痛风走注，浑身疼痛。

三是更服八味丸加牛膝、鹿茸。意思就是攻邪过后，用八味地黄丸加牛膝，鹿茸强肾气，补肾精。根本上强筋健骨，增强正气，巩固疗效。

八味地黄丸：熟地黄（九蒸为度，捣膏）八两山药四两山萸肉四丙白茯苓丹皮泽泻各三两桂枝 附子各一两，右八味为末，炼蜜丸如桐子大，酒下十五丸，日再服。

此处说的八味丸，应该是八味地黄丸。八味地黄丸主治命门火衰，以致脾胃虚寒，饮食少思，大便不实，或下元衰惫，脐腹疼痛，夜多漩溺等证。

【集注】赵献可曰：君子观象于坎，而知肾中具水火之用。今人入房而阳易举者，阴虚火动也；阳事先痿者，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火熄则盛夏不热。是方也，熟地，山药，泽泻，丹皮，茯苓，山萸皆濡润之品，所以能壮水之主；肉桂，附子辛润之物，能于水中补火，所以能益火之原。水火得其养，则肾气复矣。

喻昌解析金匮要略中八味肾气丸的用法：脚气上入，少腹不仁；短气有微饮；

①治脚气上入少腹不仁者。脚气即阴气，少腹不仁即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其能虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不通利，故用之温养下焦，以收肾气也。

②其短气有微饮者；饮，亦阴类，阻其胸中之阳，自致短气，故用之引饮下出，以安胸中也。

③消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消证，肾气不上升之渴证，非用是以蛰护封藏，蒸动水气，舍此曷从治哉!后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣。

柯琴曰：命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂，附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。崔氏加减八味丸，以五味之酸收，易附子之辛热，肾虚而不寒者宜之也。

千金方于八味外，更加元参之咸寒，以助熟地而滋肾；加芍药之酸寒，助丹皮以滋肝。总之为桂附加锁钥耳。以之壮水则有余，以之益火恐不足也。

『济生方』加牛膝，车前以治水肿，倍茯苓以辅地黄，山药，茱萸，与泽，丹，车，牛等列，随证加减，允为得法。

益阴肾气丸于六味外加当归，五味，柴胡，以治目暗不见，化裁愈妙矣。

（二）妇人鹤膝风证，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，而为外感所伤。或先肢体筋挛。继而膝渐大。腿渐细。如鹤膝之状。若肿高赤痛者易治。漫肿不赤痛者难治。二三月溃而脓稠者易治。半载后溃而脓清者难治。误用攻伐。复伤元气。尤为难治也。大要当固元气为主。

①若食少体倦者，六君子汤；

②晡热内热，寒热往来者，逍遥散。

③发热恶寒者，十全大补汤；

④少寐惊悸者，归脾汤；

⑤月经过期者，补中益气汤。

⑥月经先期者，加味逍遥散。

⑦肾水虚弱者，六味地黄丸。

⑧肾虚风袭者，安肾丸、肾气丸参用。凡溃后当大补脾胃，若脓出反痛，或寒热烦渴等证，皆属气血亏损，一于培补，庶保终吉。

（三）喻嘉言曰：鹤膝风者，即风寒湿之痹于膝者也。如膝骨日大，上下肌肉日枯，且未可治其膝，先养血气使肌肉渐荣，后治其膝可也。此与治偏枯之证，大同小异。急溉其未枯者，使气血流行而复荣。倘不知此，但用麻黄，防风等散风之药，鲜有不全枯者。故治鹤膝风而急攻其痹，必并其足痿而不用矣。

古方治小儿鹤膝风，用六味地黄丸加鹿茸、牛膝。不治其风，其义是善。盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝。故以六味丸补肾中之水，以鹿茸补肾中之火，以牛膝引至骨节而壮其裹撷之筋，此治本不治标之良法也。

3、保婴撮要论治鹤膝风

此因禀肾经不足，外邪所乘而患之，初则膝内作痛，外色不变，伸屈艰难。若一二月间， 肿色赤而作脓者，可治；肿硬色白而不作脓者，难治。

初起者，用大防风汤为主，佐以益气养荣汤。脓成者，用补中益气汤为主，佐以大防风汤，切勿用十宣、流气等药。若不溃不敛，或发热等症者，须调补脾胃为善，否则必变败症矣。

案例1、一小儿九岁，患此作痛，用葱熨法及大防风汤，肿起色赤，用仙方活命饮、补中益气汤间服，肿渐消；又以独活寄生汤与补中益气汤间服；二三日，用葱熨一次，至两月余而消。

案例2、一小儿患此，大溃不敛，体倦食少，口干发热，日晡尤甚，此脾气虚甚也，用补中益气汤五剂，以补元气，乃用大防风汤一剂，以治其疮，如是月余，诸症悉退，遂用十全大补汤，佐以大防风汤而敛。

案例3：小儿患此，溃而不敛，不时寒热，小便赤涩，此血气虚也，用十全大补汤加麦门冬、五味，诸症顿退，乃去桂，令常服；佐以和血定痛丸而愈。

案例4：一女子左腿作痛，服流气饮之类，左膝肿硬，头晕吐痰，余谓此鹤膝风也，其脉弦数而无力，乃禀赋肝脾肾三经之症，此形气病气俱虚者，当先调脾胃为主。不信，仍攻邪气，诸症蜂起，余先用五味异功散加升麻、干姜、肉桂，脾气稍健，又用异功散、八珍汤而溃；却间服大防风汤、地黄丸而痊。

案例5：一小儿两膝渐肿，敷服皆消毒之药，足颈赤肿，此禀父肾气不足，用地黄丸、八珍汤而消。若用流气、败毒等药，必致不起。

秦楚古方 秦岭深山民间中医

【秦楚古方】秦岭深山民间中医。正心修己，习医济世。酷爱传统文化，偶尔舞文弄墨。专注风湿骨病学习实践，诚挚欢迎中医同道共同学习交流。

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