慧心学牙笔记——规范化根管治疗

牙髓病

牙髓病：指发生于牙髓组织的一系列疾病。

牙髓组织可发生充血，炎症，变性，坏死和牙内吸收，以牙髓炎最为常见。

主要症状为疼痛（剧烈的、难以忍受的）。

牙髓病的病因:

1.细菌感染

2. 创伤

3.物理和化学因素

4.其他原因

细菌感染是牙髓病的主要病因。(炎症牙髓中的细菌种类与髓腔开放与否有关)

感染途径:

1.从冠方经牙体感染

2.从牙根的逆向感染

所以说我们一般不建议开放。

创伤分为急性创伤和慢性创伤。

急性创伤，比如打篮球、摔倒等,

慢性创伤，比如咬指甲、磨耗、爱吃硬东西等。

物理和化学因素

物理刺激，包括温度，电流，过度干燥，

化学刺激，包括窝洞消毒剂、充填材料等。

操作创伤，包括过大的正畸力、牙周刮治、牙槽外科手术等。

其他原因

增龄变化，如根管钙化等。

特发因素，如牙内吸收等。

系统性疾病，在牙髓中的表现。

气压骤变，如坐飞机，气栓导致牙髓充血。

牙髓病的病理变化和临床表现：

牙髓充血，牙髓炎，牙髓变性，牙髓坏死，牙内吸收。

牙髓充血

病理变化：血管扩张，血液充盈。临床上又称为可复性牙髓炎。

临床表现：

症状：患牙对冷热酸甜刺激，一过性疼痛。（注意无自发痛，也无自发痛病史）

检查：患牙有接近髓腔的牙体硬组织病损，深龋磨耗等。温度测试一过性敏感，对冷测反应强烈。叩诊（-），如果是热测反应强烈则为牙髓炎了。

牙髓炎分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎

急性牙髓炎，牙髓充血发展而来，慢性炎症转急性。

慢性牙髓炎，临床最为多见，症状一般不明显。

逆行性牙髓炎，感染通过牙周袋的侧支根管或者是根尖孔引起（牙根外露，有深牙周袋，牙冠外观无病损）

急性牙髓炎

病理变化：

初期的时候是浆液性牙髓炎，炎症细胞浸润，后来发展为化脓性牙髓炎。

慢性牙髓炎

分为闭锁型，溃疡型和增生型三类。

闭锁型，没有穿髓，但是牙髓已经发炎。

溃疡型，髓腔内里面已经形成溃疡。

增生型，年轻患者多见，牙髓息肉，有牙结石，单侧咀嚼，口腔卫生不好，一般去除息肉后髓室底完整。

牙髓炎的临床表现

急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）

症状：

1.自发性阵发性痛

2.夜间痛（也就是躺下来比坐起来要疼）

3.温度刺激加剧疼痛，热痛冷缓解

4.疼痛不能自行定位，主要是上下颌分不清哪个（但不会放散到患牙对侧区域）

检查：

1.深龋，牙冠有充填物，有深的牙周袋。

2.探诊引起剧烈疼痛，可以探及穿髓孔，探诊的时候要轻。

3.温度测试极其敏感，刺激去除后，疼痛症状持续一段时间。（牙髓对温度刺激是特有的）

4.炎症局限于冠部，叩诊无明显不适。

5.累及根髓，已波及根尖部牙周膜，可出现叩痛。

慢性闭锁性牙髓炎

症状：

1.无明显的自发痛，偶尔有钝痛。

2.有剧烈的自发痛病史。

3.几乎所有的患者都有长期的冷热刺激痛病史。（牙齿有炎症的特异性表现）

检查：

1.深龋，牙冠有充填物，其他近髓的硬组织疾病。

2.洞内探诊患牙感觉迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。

3.温度刺激迟钝。

4.叩诊疼痛或不适。

5.根尖周膜腔增宽影像（年轻人多见）

慢性溃疡性牙髓炎

症状：

1.多无明显的自发痛。

2.冷热刺激时引起剧痛。

检查：

1.深龋洞，软垢，废用而形成结石。

2.浅探不痛，深探剧痛可探及穿髓孔。

3.温度测试敏感。

4.一般没有叩痛，仅有叩诊不适。

5.根尖周膜腔增宽影像，年轻人多见。

慢性增生性牙髓炎

症状：

1.无自发症状。

2.进食时疼痛或者牙齿出血。

3.长期不用患侧咀嚼。

检查：

1.深龋洞内可见牙髓息肉。

2.探诊不痛，极易出血。

3.废用形成牙石的堆积。

4.根尖区有局限性透射影像。

逆行性牙髓炎

症状:

1.有长期的牙周炎病史。

2.近期出现自发痛、冷热痛症状。

检查:

1.未检出引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。

2.探及深牙周带，袋内溢脓，牙齿松动。

3.X线显示牙槽骨吸收近根尖或根分叉病变。

4.温度测试激发痛且持续。（几分钟甚至更长时间）

牙髓变性

牙髓组织受到长期的慢性刺激，牙髓组织供血不足，代谢障碍，表现出不同类型和不同程度的退行性变。

常见的牙髓变性：

成牙本质细胞空泡变性（牙髓对充填材料所产生的早期改变）

牙髓网状萎缩（多见于老年人的牙髓）

牙髓纤维性变（多见于老年人的牙髓）

牙髓钙化（与临床关系最为密切，钙化会影响做根管治疗）、

牙髓钙化分为髓石和弥散性钙化。

髓石又分为真性髓石（有牙本质小管）和假性髓石（无牙本质小管）。

弥散性钙化，找不到根管口或者X片看不到髓腔或者呈一条线。

牙髓变性的临床表现

症状:

髓石一般不引起临床症状，可有与体位相关的自发痛，一般与温度无关。

检查：

1.患牙对牙髓电活力测试有反应，对温度测试反应可敏感或迟钝。

2.X线片检查可见髓石或弥散性的钙化影像。

牙髓坏死

牙髓坏死是由各型牙髓炎发展而来。外伤，矫治力量过大，牙体预备产热等。

牙髓坏疽

牙髓髓腔打开的时候有臭味。

病理改变：

整个牙髓呈现无结构的红染颗粒，无牙髓细胞。

牙髓坏死的临床表现

症状：

临床一般无症状，有以牙冠变色来就诊的，有相关的自发痛史，外伤史，正畸治疗史或者充填修复史。

检查：

牙冠可存在深龋洞或者其他牙体硬组织疾患，有充填体牙周袋，牙冠变色或呈暗黄色，或者是灰黑色。牙髓活力测试无反应，叩诊同正常牙或仅有不适感。X线片显示根尖周影像无明显异常。

牙内吸收

牙髓组织分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，形成不可复的损害。

病理改变：

牙髓腔面牙本质形成凹陷，凹陷内见多核破牙本质细胞。

牙内吸收的临床表现

症状：

1.一般无自觉症状。

2.多于X线检查时偶然发现。

3.少数病例可出现自发性阵发性痛、放散痛和温度刺激痛。（需要拍CT三维角度更好的判断吸收的边界）

检查：

1.发生在髓室，呈现粉红色，多见于前牙。

2.牙髓测试反应可正常，也可表现为迟钝。

3.叩诊同正常牙，或者仅有不适感。

4.X线片可看出髓腔或者根管的异常的透射影像。

牙髓病的诊断

诊断三部曲：

一、自觉症状，有无自发痛，阵发痛，强度等自觉症状。

二、检查有无引起牙髓炎的龋齿，磨耗等。

三、温度测试很重要。

各型牙髓炎的诊断要点

可复性牙髓炎

一、冷刺激，一过性敏感，无自发痛的病史，（无热刺激）。

二、可以找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。

三、患牙经安抚或间接盖髓治疗后，自觉症状消失，牙髓温度测试反应恢复正常。

不可复性牙髓炎

一、急性牙髓炎

1.典型的疼痛症状，自发性阵发性痛，冷热痛，夜间痛，放散痛，不能定位。（一般可具有两个以上症状），

2.患牙肯定能找到引起牙髓病变的牙体硬组织疾患，或其他病因。

3.温度测试可以帮助定位患牙。

4.叩诊定位。

二、慢性牙髓炎

1.有可以定位患牙的长期冷热刺激痛病史和自发痛史。

2.肯定可以查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

3.温度测试表现异常。

4.叩诊反应轻度疼痛或者不适。

三、残髓炎

1.牙髓治疗后，近期或者远期患牙出现慢性牙髓炎症状，常伴有咬合不适。

2.检查患牙牙冠，有做过牙髓治疗的充填物或暂封材料，

3.强温度刺激，患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。

4.再治疗时，探诊根管内有疼痛感觉可确诊。

四、逆行性牙髓炎

1.患者有长期牙周炎病史，近期出现牙髓炎症状。

2.患牙未探及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。

3.患牙有严重的牙周炎表现。

4.温度测试可引起剧烈疼痛，副根管根分叉部位X线显示有阴影。

（根管充填完后要做好封闭，根管口下1ml切断牙胶）

五、牙髓钙化

1.X线检查结果作为重要的诊断依据。

2.需要排除其他原因引起的自发性放散性痛的疾病，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。

3.询问病人有外伤或活髓切断治疗史患者可作为诊断参考。

六、牙髓坏死

1.无自觉症状。

2.牙冠变色。

3.牙髓活力测试无反应。

4.X线片上根尖周因根尖周轴影像无异常表现.

七、牙内吸收

1.X线片检查。

2.病史,有无外伤。

3.牙冠可透出粉红色。

治疗原则

1.保存活髓，去除病源护髓安抚。

2.保存患牙，缓解急症。

摘除牙髓，引流止痛；控制感染，消除感染源，杜绝再感染。

3.修复牙体缺损，恢复患牙的形态和功能。

根尖周病

根尖周病：发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称根尖周炎。多为牙髓病的继发病。

发展：龋病--牙髓病--根尖周病

根尖周病的致病因素：

1.细菌感染。

2.非生物性刺激因素。

3.创伤。

细菌感染

根管感染状态：

1.根管内有大量细菌，以及侧支根管、副根管、峡部等隐蔽区域。

2.根管表面黏附一层以细菌为主体的生物膜。

3.生物膜下方的牙本质小管内有细菌，深度可达200--500um，(主根管为主，侧支根管为辅，都要清理)

感染根管中的优势菌:

1.感染根管通常是多种细菌的混合感染，以厌氧菌为主。

2.在封闭的原发感染根管内,卟啉单胞菌和普氏菌是常见的优势菌。

3.粪肠球菌，在原发和继发感染根管内均能检出，但是后者更为常见。

非生物性刺激因素

1.主要指在根管治疗过程中，由于医源性损伤，造成根尖周组织的炎症性反应。

2.根管超预备，化学药物刺激根尖周，超填，根管侧壁的穿孔，均可对根尖周组织造成机械刺激、化学刺激和异物反应。

创伤

急剧的外力施加于牙体，碰撞、跌倒、打击等作用于牙齿，或者长期的咬合创伤等等因素，均可导致根尖部的血管撕裂、扭曲或遭受压迫，影响血运，造成局部组织的缺血，坏死，最终表现为炎症反应。

临床分型及相互关系：

急性根尖周炎

1.急性浆液性根尖周炎（浆液期）

2.急性化脓性根尖周炎（根尖脓肿期，骨膜下脓肿，粘膜下脓肿）

慢性根尖周炎

1.根尖周肉芽肿

2.根尖周脓肿

3.根尖周囊肿

4.根尖周致密性骨炎

急性根尖周炎浆液期

症状：

主要为咬合痛，牙齿浮起感，伸长感。

检查：

叩痛（+）—（++），可有I度松动。

根尖脓肿阶段

症状：

自发痛剧烈，持续的跳痛，伸长感加重。

检查:

叩痛（++）—（+++），松动II—III度。根尖部牙龈潮红，但无明显肿胀，扪诊感觉轻微疼痛，相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

骨膜下脓肿阶段

症状：

患牙的持续性波动性跳痛更加剧烈。

检查：

患者面容痛苦，精神疲惫，体温可有升高，患牙叩痛（+++）松动III度。患牙牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感，严重者可在相应的颌面部出现蜂窝织炎。

粘膜下脓肿阶段

症状：

自发痛和咬合痛也随之减轻，全身症状缓解。

检查：

患牙叩痛（+）—（++），松动I度。患牙根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球状隆起。

急性根尖周炎诊断要点

主要是根据患者所表现出来的临床症状和体征。

1.患牙咬合痛，能定位，有牙髓病史，外伤史及不完善牙髓治疗史。

2.患牙深及牙髓的牙体疾病，既往牙体或牙髓治疗史，深牙周袋等。

3.多数患牙对牙髓诊断性实验无反应。

4.不同程度的叩痛，牙龈红肿。

急性根尖周炎的治疗原则：

开髓，疏通根管，引流，评估患牙的可保留性。

1.患牙可保留：

浆液期，根管预备后封药；化脓期可行切开引流，待症状好转行根管治疗。

2.患牙不可保留：

开放髓腔，待急性症状缓解后予以拔除。

适当调 ，全身应用抗生素，必要时输液，急性期拔牙风险更大。

慢性根尖周炎

根管内长期存在感染及病源刺激物，而导致的根尖周围组织呈现慢性炎症反应。

病变类型主要有：

1.根尖周肉芽肿

2.慢性根尖周脓肿

3.根尖周囊肿

4.根尖周致密性骨炎

根尖周肉芽肿

慢性根尖周炎中最常见的一种病理改变。（病理切片显示，根尖周区增生的肉芽组织团块，伴有各类炎性浸润）

根尖周脓肿

是慢性根尖周肉芽肿中央的细胞坏死、液化形成的脓肿。X线片可见明显的根尖周透射区，脓肿中央为坏死液化组织和白细胞，脓肿周围为炎性肉芽组织。

根尖周囊肿

通常继发于慢性根尖周炎。

目前分为两类，真性根尖周囊肿和根尖周袋装囊肿。

真性根尖周囊肿（独立的，与根尖周组织没有联系），真性根尖周囊肿（胆固醇结晶）由四部分组成，囊腔，衬里上皮，上皮外组织，纤维囊。

根尖周袋状囊肿（与根尖周组织是有联系的），根尖周袋状囊肿当致病菌大量侵入根管时，可导致大量的中性粒细胞聚集在根尖孔周围，形成小的脓肿。脓肿逐渐被增生的上皮细胞包绕，通过上皮附着与根尖相连。做完根管治疗后，囊肿会有所改善。

真性囊肿的话，常规做完根管治疗，术后再做根尖手术。只看根尖阴影，并不能判断是否真性，如果炎症能消除，说明炎症来自于根管。

慢性根尖周炎

症状:

无明显自觉症状，咀嚼不适，有的是牙龈起包。

检查：深龋洞或充填体，牙冠变色，失去光泽。患牙对叩诊的反应无明显异常，或仅有不适感。一般不松动，有窦道，X线，

注意：一般检查的时候不要轻易说是囊肿，因为很多病人认为囊肿就是肿瘤，这个囊肿不是肿瘤，只是炎症比较重一些。X线边界清晰，直径10mm以上为囊肿。

三种骨破坏性，慢性根尖周炎的诊断要点：

1.X线检查

2.患牙牙髓无活力（长期慢性炎症）

3.病史

4.有窦道，并且能确定窦道来自患牙根尖区。

5.根管内流出淡黄清亮囊液，其涂片镜下见胆固醇结晶，是根尖周囊肿的诊断依据。

做好诊断，对患者病情把握有依据，大方向对了，后面就能成为中等以上的医生，有灵性，则能成为优秀的医生。做好诊断以后慢慢总结经验。

有窦道插牙胶尖儿拍牙片确定来源。

根尖周致密性骨炎

患者一般无任何自觉症状，也无肿痛病史，只是在进行X线片检查时偶然发现。一般先观察而不进行处理，如后期有症状时再进行处理。

治疗原则：

1.首选根管治疗。

2.有窦道的慢性根尖周炎，在根管预备后，需行根管封药，待窦道口闭合后再行根管充填。

3.如果有较大的根尖病变，必要时还需要做根尖手术。

4.无法完成根管治疗，根尖周病变顽固不愈或者牙体组织破坏严重，不足以修复的患牙，予以拔除。

根管内无渗出，可吸干，则可以进行根管充填。

（如果不上橡皮障，口腔内的细菌有可能会被带到根管中去，加重根管感染）