四物汤加减治紫癜

四物汤出自唐代《仙授理伤续断秘方》，其组方为《金匮要略》芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成，为补血调经基本方。湖北中医药大学张志峰将其用于治疗血小板减少性紫癜病，在辨别虚实、寒热、痰瘀后，随证加减治之，均取得满意效果。笔者跟师学医，现将张志峰用四物汤加减治血小板减少性紫癜病验案一则整理总结如下。

王某，女，8岁，2023年12月30日初诊。主诉：小腿皮肤紫癜2个月余。患者2个月前突发两侧小腿皮肤紫癜，夜晚或晨起时少许鼻衄，被诊断为血小板减少性紫癜，经激素、艾曲波帕等药物治疗后，血小板计数明显上升，小腿紫癜有所消退，但出院2周后复发，继服艾曲波帕、升血小板胶囊，无效。刻下：两侧小腿散在点样新发紫癜，少许陈旧性暗黄斑点，夜卧偶发鼻衄，色鲜红，量少许，晨起喉咙有黏痰，纳差，精神差，余可。舌红、水滑，苔黄白腻，脉细滑数。12月27日血小板计数为13×109/L。

诊断：紫癜（痰热肌衄）。

治法：补血止血，清热祛痰。方用四物汤加减：

生地黄10g，当归12g，炒白芍10g，牡丹皮10g，侧柏叶10g，炙黄芪20g，新疆紫草6g，地榆炭10g，仙鹤草15g，竹茹10g，枳实10g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓15g。7剂，颗粒剂，每日2次。

2024年1月6日二诊：小腿紫癜部分消退，无新发，未发鼻衄。精神稍强，晨起黏痰明显减少，仍纳差。舌红、水滑，苔黄白浊腻，脉细滑略数。血小板计数为63×109/L。

守上方去地榆炭，加神曲10g。7剂，颗粒剂，每日2次。

1月13日三诊：小腿紫癜已消退，无新发，未发鼻衄。3日前曾发热。刻下：咽喉痛，鼻塞，鼻流清涕，喉咙有黏痰，纳转好，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白，脉细滑数。血小板计数为38×109/L，白细胞计数为10.78×109/L。

守二诊方去竹茹、枳实，加桔梗10g、甘草6g、白芷6g。7剂，颗粒剂，每日2次。

1月20日四诊：未发小腿紫癜，无鼻衄，咽喉痛好转，鼻塞、流清涕已无，喉咙仍有黏痰，纳可，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白稍腻，脉细滑数。血小板计数为44×109/L，白细胞计数为8.53×109/L。

守三诊方去神曲、白芷，加竹茹10g、枳实6g。7剂，颗粒剂，每日2次。

1月27日五诊：未发小腿紫癜，无鼻衄，咽喉痛又好转，喉咙黏痰稍减少，纳可，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白稍腻，脉细滑数。血小板计数为46×109/L，白细胞计数为9.34×109/L。

守四诊方继服7剂，颗粒剂冲服，每日2次。

按血小板减少性紫癜属中医“肌衄”“鼻衄”等血证范畴。《灵枢》谓：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《金匮要略》从阳虚失统、血热妄行两端立论，阳虚者治以柏叶汤、黄土汤，血热者治以泻心汤、赤小豆当归散。该病血虚、出血、瘀血并见，证候往往虚实夹杂、寒热错杂，方用四物汤加减治之，偏于虚寒者，加黄芪、党参、补骨脂等温补之药，以气血并补；偏于火热者，加生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血之品，去干姜、川芎等温燥动血之药；偏于痰热者，合黄连温胆汤以清热祛痰。

方中侧柏叶一味甚妙，血热者可用，虚寒者亦可用，《本草求真》谓“侧柏叶（专入肺肝），苦涩微寒……不过仗金气以制木，借炒黑以止血耳”，《药鉴》谓之“气微寒，味微苦。主吐血，衄血，痢血，崩血，尿血”，《先醒斋医学广笔记》论吐血“宜行血，不宜止血……宜降气，不宜降火”，其常用枇杷叶清降肺气以折出血之势，与侧柏叶有相似之用。

本案肌衄兼鼻衄，辨证为血虚兼痰热，故将四物汤中的生地黄易为熟地黄，加牡丹皮、紫草、地榆炭，另合温胆汤加味清热祛痰，首诊即显效。二诊、三诊正值冬季，时行外感，患者因上学亦被感染，虽紫癜症候消失，但血小板计数明显下降，对症用药后，血小板计数逐渐上升并稳定。患者目前血小板计数虽仍低于正常范围，但无出血症候，坚持治疗则愈后可期。（张方欣 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）