腰椎间盘突出症治疗的策略和方法选择

疾病的防与治是两方面的，一面是医生，一面是患者。疾病发生前，大家要预防发病，发病后要在医生的帮助下战胜疾病，大家协同对付给我们造成麻烦的腰突。首先对医生讲，要“志于道，据于德，依于仁，游于艺” 对于突友来说，要“上工治未病”“战略上藐视敌人，战术上重视敌人” 给大家鼓鼓气啊：腰突无论多么严重，也没有什么可怕。说白了就是“死不了”，它又不是肿瘤。顶多是治疗的过程长，治疗的效果差，康复的时间久，复发的时间短。腰突总会有康复的那一天，这么一想我们对付这个顽疾是否就乐观多了？邢台市第三医院骨科崔玉增

人体是生物性的，人是社会性的。人是物质的，但是为人治病又不能把人当做一个没有生命的物件进行处理。就是人在疾病之上还有心理（情感、情绪、性格）和社会背景（教育、经济条件、医疗经费负担情况）等非生物性的问题。医疗治疗行为是复杂的社会性行为。每个医生都期望自己的患者完全康复。但是依据医院的医疗条件、个人的医疗水平、熟练程度、当时实施治疗时的客观条件等等，决定了这个行为的不确定性。

大家迫切需要了解更多的信息，这是我们好大夫网站能够积聚人气的根本原因。是故：知己知彼，百战不殆。这是所有突友的聪明的地方，这是孙子兵法中的上策，

不战而屈人之兵是上上策。这里的“不战”指的是保守治疗。所以，保守治疗是所有突友应该首选的治疗方法。腰突最常见的两个误区：第一是拒绝有创治疗，第二是要求彻底治疗。

阶梯治疗的原则:按照这个阶梯治疗：保守治疗，介入治疗（臭氧、冷凝汽化、激光），微创治疗（内窥镜手术，MED手术，小切口手术，微创融合手术），开放手术。任何手术都是一定的适应症，没有权威方法之说。对每个病人来说，不需要按照这个梯次逐个尝试。在有经验的医生指导下，根据自己的病情选择最合适的方法即可。

动态选择治疗方法的原则（骑驴看唱本的原则）

腰突治疗的一个误区，要求彻底治愈。违反了动态选择治疗方法的原则，容易陷入过度治疗的误区。人的生命是流动的，不同的阶段有不同的特点。虽然融合是黄金标准，可以获得短期优良疗效，但是过早选择终极治疗方法容易产生许多问题，这句话对医生和患者都有效。选择初级治疗方法的一个后顾之忧是，复发的问题。参考前面的原则，腰突不是肿瘤，死不了人。即使复发医生依然有恰当的方法给予恰当的治疗。

不断学习货比三家的原则

中国人有优良的学习习惯，作为一名突友要不断学习与腰突相关的知识，对于“一针治愈”“终身不复发”“权威疗法”有清醒的辨别能力。在中国聪明的人看病其实非常容易。看病和买东西一样，最好货比三家。特别是重大决策之前，不要被一家的溢美之词所迷惑。

同样疗效微创为先的原则

在相同疗效前提下，首选更微创的方法是腰突治疗的一个原则。腰突为什么作为首选的治疗方法，因为他的医源性创伤非常少。从介入开始的任何治疗方法都有医源性创伤的问题，危险性大小而已。就是介入这样创伤非常小的方法，我也处理了不少介入后感染的病例。介入后再内窥镜治疗的病例就多了去了。医疗行为与商业行为不同，商业行为失败，损失的是还能挣回来的金钱。医疗行为失败，损失的是不可挽回的健康和痛苦。腰突虽然很痛苦，但是与其他病相比风险小多了。有的疾病治疗的风险是后遗症，腰突的风险是疗效的程度，就是缓解不满意。突友稍心安。利益与风险共存是一个常识。保守治疗风险小，疗效低，复发率高。开放手术风险大，疗效也高，复发率也低。介入和微创方法介于其中。

策略是相通的，战术是不同的

谈谈具体的战术分工

1、保守治疗

2、介入治疗

3、内窥镜手术

4、MED及融合手术

5、mini-TLIF等小切口手术

6、PLIF等大型开放手术

我的战术分工在3-5项内。就是说，疾病的初期、非严重病例我都不是我研究的范畴。

可能让你失望了，这是没有办法的事情。学有专攻，我不可能这六项工作都做，否则我就什么都不是。下面大家可以提出具体的病例，再次表明我的学术分工在3-5项。我不是高明的医生，因为“生工治未病”。康复也不是我的强项，这是体疗科和康复科的强项。

我的强项是“这个病是否需要做手术？需要做什么样的手术？疗效预期如何？”在腰椎论坛里有一个突友说我不是忽悠人做手术的主。这是对的，虽然我是外科医生，但是我谨遵古训：身体发肤，受之父母，不敢损伤，孝之始也；人还是原装的好。

所有的人都怕手术，甚至打针，我也一样。但是看见有的突友痛苦的样子，与微创手术造成的痛苦，真是不可同日而语。对于症状严重，影像学变化严重的患者，建议不要怕手术，尤其不要怕微创手术或者内窥镜手术。中国有句话叫：长痛不如短痛。有的严重疼痛半个小时就可以彻底解决问题。根本没有必要长期的施行保守治疗。有严重的患者，找我看病的时候，已经保守了半年甚至更长的时间，保守治疗已经花了5-6万元了。实际上回头看影像学非常严重，根本就不适合保守治疗。最后的结果是花了钱还搭了时间，最后还是需要微创或者开放手术治疗。

还有一点就是不要相信腰突个例治疗方法的宣传，比如某人如何严重，经过一个什么方法就治愈了，这不是科学的。科学的方法是，什么样的症状、体征、影像学改变，使用该方法治愈率是多少。最后判定它的适应症是什么，然后指导推广广大医生使用该方法。没有天生的权威，好医生都是练出来的。

下面介绍如何选择保守治疗和非保守治疗

人不是生物人，人是社会人。不同的人千差万别，对疼痛的耐受程度有很大的区别。同样的影像学突出，有的人疼痛非常严重，有的人就不是十分明显。

选择保守治疗大概的几个原则：

1、腰痛多数可以保守治疗。除非有严重的影像学改变，比如严重的腰椎不稳、滑脱等，单纯腰痛都可以保守治疗。

2、如果没有马尾神经症状，多数腰腿痛可以保守治疗。

3、如果单纯是疼痛多数可以保守治疗，如果合并麻木、无力，就需要小心。

4、影像学不严重的腰痛、腿痛或腰腿痛

选择非保守治疗的几个原则：

1、无论有无腰痛，出现了无法忍耐的放射性腿痛（坐骨神经痛）。

2、疼痛不是十分严重，但是十分困扰生活和工作，合并严重的影像学改变。

3、保守治疗无效的腰痛、腿痛或者腰腿痛，加严重的影像学改变

4、定位非常明确的坐骨神经痛，影像学改变不明显。需要施行封闭治疗，寻找疼痛原因。

保守和非保守的时间界限是多少？

过去的教科书讲，腰椎间盘突出症保守治疗的期限是6个月。时代是变化的，现在的医生不是完全遵照这个标准执行的。首先影像学的发展，使医生能够洞悉腰椎内部的变化。对保守治疗的疗效可以有一个大致准确的判断，不必卧6个月后告诉病人，你这个腰腿痛保守治疗效果不好，开刀吧。白白让病人痛苦了非常久的时间。意义就是说，不必严格按照6个月的时间，建议病人进行保守治疗。

影像学和临床症状差异的处置

1、症状严重+影像学严重=非保守治疗

2、症状不重+影像学严重=保守治疗或者非保守治疗

3、症状不重+影像学不重=保守治疗

非保守治疗方法的选择：包括各种介入治疗、各种微创手术、各种开放手术

介入治疗（臭氧、冷凝汽化、PLDD等）：影像学不严重的病例

微创手术（内窥镜手术、各种小切口手术）严重椎间盘突出

各种开放手术（PLIF）：合并椎间隙狭窄、腰椎不稳、椎管狭窄、退行性脊柱侧弯合并腰腿痛的病例

介入治疗方法的选择：对于年轻的患者，不建议大量使用臭氧。原因是使用臭氧的结果导致椎间隙破坏、椎间隙狭窄。微创方法的选择：内窥镜手术是我的最爱，无论多严重的椎间盘突出，大都（90%）可以取得优良的效果。合并腰椎不稳、滑脱、退行性侧弯、椎管狭窄等病理改变的除外。MED是我们放弃的小切口手术。它的临床治疗效果已经被内窥镜所替代，而住院时间和康复时间比MED短许多。内窥镜手术不受床位的限制，即使病房床位紧张，依然可以安排手术。因为内窥镜手术是日间手术，上午来，下午手术，晚上就拜拜了。最近医院紧张的血源，更是凸显了微创手术的优势，因为微创手术多数不需要输血。

开放手术的选择：上述两种技术涵盖比较多的适应症，适应开放手术的疾病也就严重的椎管狭窄等问题了。

腰突治疗上西医和中医的关系

中华文化博大精深，伴随中华民族几千。我们看见它好的一面，也要看见里面的糟粕，这需要突友去伪存真。就腰突来说，多数中医的方法是治标不治本。治不好多数没有什么坏处，多数花钱也不多。大家可以试试，但是如果遇见花几万元也不缓解的方法，大家最好不要选。西医通过治标来治本，来的快。但是西医风险比中医大，除了疗效的问题外，有的容易导致医源性损害。

西医的医学生教育比我们老祖宗做的好，经过许多人的努力，理论、方法、技术、工具越来越好。这就是西医受欢迎的一个原因。而我们老祖宗的东西，许多好的治疗方法传男不传女。传来传去传不下去了，因为计划生育下面就一个女儿。整个工具、技术、方法、研究方法、理论都需要全面提高。

在诊断和治疗腰突的问题上，中西医是可以相辅相成的。比如按摩前做一个核磁，通过疾病的严重程度判断按摩的风险。西医治疗前后都可以先做做中医治疗，如果有疗效就可以暂缓西医的手术治疗，如果无效后再西医治疗这样两不耽误。

建议大家提问题时，要提关键的重要的问题，一定同时上传影像学资料，最好是一张清楚的核磁。建议大家不要跟“水贴”，不要问保守方法的问题，不问康复的问题。因为我看见许多突友用他们的切身体会已经给大家提供了许多好的保守和康复经验，大家按照他们的经验作就可以了。把更多的时间给予无法决定是否需要非保守治疗的突友。

（文章转自北京301医院骨科 张西峰 主任医师）