慢性肾炎的中医辨证治疗

【概述】

慢性肾小球肾炎:简称慢性肾炎,是一组临床常见的肾脏疾病。本病的病因尚不清楚,仅有10%~30%的患者系由急性肾炎演变而成,大多数患者无急性肾炎史,起病缓慢而呈进行性发展,临床表现轻重不一,病程长,治疗困难,目前一般认为本病与变态反应(可能与自体免疫)相关。临床上表现为浮肿,高血压,尿常规检查,以蛋白尿管型及红细胞为主,伴有不同程度的肾功能损害,最终导致肾功能衰竭。根据1985年全国肾病第二次会议,慢性肾炎可分为:①普通型:有肾炎各种症状,但无突出表现,24小时尿蛋白定量1.0~3.5克,有镜下血尿管型,亦有轻度高血压及肾功能损害。②高血压型:除一般肾炎症状外,以持续性中度以上高血压为主要表现,对一般降压药不甚敏感,易导致肾功能衰竭。③急性发作型:在慢性过程中,出现急性肾炎综合征表现。④尿毒症:慢性如果得不到适当的治疗肾功能越来越坏,最后发展成为尿毒症(慢性肾功能衰竭,指肾炎晚期症状)。自身体内代谢所产生的废物不能自尿中排出体外,使血液内废物大量积留而产生全身中毒情况,这种在肾功能衰竭基础上出现的综合病症,称为尿毒症。

慢性肾炎属中医“水肿”、“疲劳”等病症范畴。一般认为本病以本虚标实为其基本病机。本虚者指肺、脾、肾之亏虚,其中尤以肾虚为主,可同时影响心、肝等脏,出现阴阳气血虚损等症状。其标实者包括诸多诱发因素及病理产物,如风、寒、湿、热、疮毒、淤血等等。这些病邪往往是慢性肾炎急性发作或迁延不愈的主要诱因。因此在治疗过程中应正确分辨和处理正虚,邪实的标本缓急和主治轻重。如本病急性发作,可参考急性肾炎的治疗方法,以疏风、清热、解毒、活血、渗利等法为主;以浮肿、蛋白尿为主,可以温补肺、脾、宜肾摄精等法为主;以高血压为特征者,宜从滋肝养肾,活血凉血角度论治等等。

【辨证论治】

(一)普通型慢性肾炎:一般多从正虚辨治,以扶正为主。

1.肺脾气虚型

症状:如患者表现为面目虚浮,肢体浮肿,气短乏力,容易感冒,胃纳欠佳,腹胀腰酸,小便短少混浊。尿检有蛋白管型等舌质淡伴有齿痕,苔薄或腻,脉沉细无力。

治法:益气固表,温补肺脾为主,兼顾摄精固肾。

方药:方选参苓白术散合六味地黄丸加减。

处方:生黄茋15克,党参12克,白术1克,茯苓15克,陈皮10克,山药15克,枣皮10克,熟地15克,泽泻30克,杜仲12克,当归9克,枳实9克。

若汗出恶风,卫阳不固者,酌加防风、蝉蜕桂枝、细辛、汉防等。小便短少加白茅根,益母草各30克,二丑粉6~9克分吞);尿蛋白量多加芡实20~30克,白花蛇舌草30克。

2.肾虚精亏型

症状:症见浮肿,长期蛋白尿不减,伴有眩晕耳鸣,腰膝酸软,阳萎遗精,舌质淡胖,脉沉细无力,尺部尤弱者。

治法:益肾摄精。

方药:方取济生肾气丸加减。

处方:熟地24克,山药15克,茯苓15克,枣皮9克,丹皮12克,桂枝9克,炮附子6克,川牛膝15克,车前子30克。

加减:若阳虚畏寒者,桂枝改肉桂6克,炮附子9克,或加仙灵脾15克,仙茅15克;偏阴虚烦热者,去桂附加知母,黄柏,桑寄生15克;镜检有血尿者加旱莲草20克,小蓟30克。

(二)水肿型肾炎

1.慢性肾炎急性发作性水肿。大多是由活动过多,感冒后肺气不宣所引起。病机为:肺失宣降,脾运失司,三焦气化不利。

症状:咳嗽喘促,恶寒发热,咽痛口渴,胸闷气憋有汗或微汗,高度水肿,以头面上半身为重,尿少色黄,腹胀便溏,食纳不佳,舌质正常,苔薄白,脉浮滑数。

检查所见:尿常规,尿蛋白(+++),红细胞10~15以上,白细胞2~4个,颗粒管型1~3个。

治法:宜通肺阳,开降肺气,运脾通利三焦。

方药:越婢加术汤加减。

处方:麻黄15克,生石膏30克,苍术9克桔梗9克,杏仁9克,连翘9克,赤小豆30克,白茅根30克,生姜9克,甘草3克。

2.肾性水肿

肾变期是慢性肾炎最复杂多变时期。以全身高度水肿,大量蛋白尿及血清蛋白降低,胆固醇高为主证。开始往往无血尿,高血压及肾功能减退。这一时期常可持续数月或数年,经常容易反复发作,如果得不到治疗,最后病人能产生进行性高血压及肾功能减退。

脾肾阳虚,水湿泛滥

症状:全身高度水肿,面色白或苍黄,腹部膨隆如鼓,四肢胀甚,食欲不振,肢凉怕冷,尿少色清白,大便溏,日约3~4腰酸疼痛,舌质淡,苔薄白或白,舌体胖大有齿痕,脉沉细或沉缓。

检查所见:尿常规,蛋白(++++),红细胞(-),白细胞1~3个,NPN正常,A/G1~3克/3%~5%,胆固醇300~500mg

(1)面色苍黄,脉沉缓,舌苔白者,为偏脾阳虚。

治法:温运脾阳,行气利水。

方药:实脾饮加减为主。

处方:生黄茋15克,党参10克,白术10克,茯苓30克,千姜6克,附片12克,厚朴10克,木香10克,大腹皮15克葫芦壳30克车前子30克,桂枝10克,泽泻24克,草豆蔻10克。

(2)偏肾阳虚者:面色黧黑或晄白,脉沉细,舌苔白。

治法:温肾扶阳,利水消肿。

方药:真武汤为主,佐以五苓散加味。

处方:生黄15克,党参10克,白术15克茯苓30克,猪苓15克,生白芍15克,生姜10克,附片6克,木香10克,泽泻30克,肉桂6克,车前子30克。

(三)高血压型肾炎

一部份属肝肾阴阳失调所引起,此系由于久病,阳损及阴,肾阴虚亏,肝阳上亢是属上盛下虚,此症常在水肿消退后或将属晚期时出现,另一部分是属急性肾炎阶段,肾血管炎性变未能得到改善,导致血管轻度硬化,此系由于毒热内蕴,消耗肾阴,肾阴消耗肝火上升,此类多属急性肾炎患者,未获彻底治愈,拖成慢性所致。

1.肝肾阴虚,肝阳上亢型。

症状:头晕头痛,耳鸣,五心烦热,视物模糊夜寐不安,精神倦怠,口干,腰酸腿软,舌质红,苔薄白,脉沉弦细数。

检查所见:尿常规,蛋白(+++),管型偶见,胆固醇高血压(160/110汞柱。)治法:滋阴补肾,柔肝潜阳。

方药:建瓴汤加减。

处方:生赭石,生龙骨,生牡蛎,珍珠母各30克生白芍30克,生地15克,夜交藤15克,夏枯草30克,苦丁茶15克,草决明15克,枸杞子15克,霜桑叶12克,怀牛膝15克。

2.真阴亏耗,命火式微,阴阳失调。(此为肾炎晚期)。

症状:头晕目眩,睡眠不佳,腰胀酸软,畏寒肢冷,夜晚手足心热。舌质淡,舌体肥大,脉沉细稍数。

检查所见:面色苍白无华,血压180~200/120~130汞柱。

治法:滋补肝肾,调摄阴阳。

方药:六味地黄汤合天麻勾屯饮加减。

处方:生、熟地各15克,枣皮12克,山药15克,生白芍30克,夜交藤15克,夏枯草30克,女贞子15克,龟板15克,枸杞子15克,远志10克,肉桂30克,茯苓10克,鹿角霜15克。

3.肾阴损耗,肝火上冲。

症状:头晕疼痛,烦躁易怒,耳鸣,口苦咽干,手足心热。舌质红,苔薄白,脉弦数。

检查所见:尿常规:蛋白(+++),红细胞15~20个,白细胞3~5个,血压130~150/100毫米汞柱。

治法:滋补肾阴,平肝清热。

方药:天麻勾屯饮加减方。

处方:干生地15克,五味子10克,山药15克,桑叶15克,菊花12克,生白芍15克,丹皮10克,苦丁茶15克,草决明15克白茅根15克,贯众炭15克,珍珠母30克,天麻15克,钩藤30克。