失眠不寐——血府逐瘀汤，逍遥散，一贯煎，小柴胡汤

10顽固性失眠/血府逐瘀汤——柴瑞霭医案

郭某，男，47岁，工人，2000年6月12日初诊。初诊失眠已30余年。逐渐加重，严重时彻夜不眠，伴头刺痛或抽痛，平卧胸部如负重物，一般情况每晚也只能睡眠2~3小时。平时遇事善忘，神思欠敏，不能正常工作。现每晚必服三唑仑等西药方可入睡。舌质红暗，边尖有瘀点，苔薄白，脉弦细涩。辨证属：瘀血内阻，心神被扰。治法活血化瘀，通心气，安心神。方药血府逐瘀汤加酸枣仁。处方：当归20g生地、川牛膝各15g桃仁（捣）、红花、枳壳、炒赤芍、柴胡、川芎各10g桔梗8g炙甘草6g炒枣仁（捣）120g，每日1剂，每晚煎服头煎，次晨煎服二煎。

6月22日二诊连服10日，睡眠明显改善，头抽痛及平卧时胸如负重之感消失。故继以原方减炒枣仁为90g，后次第减量，并嘱逐减三唑仑等药量，渐至停用。如此服上方1个月，睡眠正常。

按：患者不寐30余年。中医认为，“久病必瘀”。症见头刺痛或抽痛，平卧胸如负重，遇事善忘，神思欠敏，均说明血瘀所致。故用血府逐瘀汤，活血化瘀以通心络，重用酸枣仁养血安神。符合《内经》“疏其气血，令其条达，而致和平”之旨。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》

论：失眠不寐，虚烦胸痞，另外还有善忘（善忘观阳明瘀血提纲），也是瘀血最典型的症状，因为瘀阻不通，阴阳不交，所以阳厥不寐。

瘀血失眠，本来就瘀不通之证，活血化瘀就行。酸枣仁，也有壅滞之弊，居然用这多。

11顽固性失眠/血虚肝郁逍遥散——柴瑞霭医案

孙某，女，48岁，家庭主妇，2009年5月25日初诊。初诊患者平素性情急躁，性格内向，容易生气。20年前即出现不寐，病情逐年加重，严重时彻夜不寐（黎明时睡1~2小时），常伴头痛头晕，身体疲乏。经前1周乳房胀痛，月经量少，经行1天即净，夹有血块。面色晦暗，面部布满黄褐斑，皮肤干燥瘙痒。多年来曾多处治疗，效果均不明显。刻诊：入睡困难，严重时彻夜不寐，伴头痛头晕，胸胁胀满，喜长叹气，身体疲乏，间有急躁易怒，经前1周乳房胀痛，月经量少，1天即净，夹有血块，月经周期正常。面色晦暗，布有黄褐斑，皮肤干燥瘙痒。舌红苔白，脉弦细弱。西医诊断：顽固性失眠。中医诊断：不寐。辨证属：血虚肝郁，心神不宁。治法养血舒肝，宁心安神。方药逍遥散化裁。处方：当归15g炒白芍15g柴胡10g炒白术12g茯苓10g炒香附10g郁金10g（捣）鸡血藤30g甘草10g炒枣仁90g（捣）柏子仁12g（捣）夜交藤30g合欢皮10g玫瑰花10g（后入），10剂，水煎服，日1剂。

6日4月二诊：药后可以安然入睡，精神正常，头痛头晕，胸胁胀满，喜长叹气，急躁易怒消失，面色好转，黄褐斑如故，微有皮肤干燥瘙痒，月经未至。初诊方去香附、郁金。再服5剂，水煎服，日1剂。共治疗半月而愈。

按：由于患者平素性情急躁，性格内向，容易生气，因此，就形成了长期血虚肝郁的基本病理机制，再结合临床表现头痛头晕，胸胁胀满，喜长叹气，间有急躁易怒，经前乳房胀痛，月经量少，面色晦暗，布黄褐斑，皮肤干燥瘙痒分析均可得以证实；由于血虚肝郁的影响，使魂不入肝，心神不宁，形成不寐，因此就形成了血虚肝郁，心神不宁的病因病机。故治疗原则当以养血舒肝，归魂入肝，宁心安神。以逍遥散去生姜、薄荷之辛散易玫瑰花清芬悦肝；再加香附、郁金疏肝理气；加鸡血藤养血调经，共奏养血舒肝，和血调经。重用炒枣仁90g配以柏子仁、夜交藤、合欢皮归魂入肝，宁心安神。另外，在煎服法上，头煎煎煮25分钟，晚上9点服用头煎，因头煎药味浓，药力重，药效速，有利于夜间睡眠，二煎煎煮20分钟，次日早晨9点服用。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》

论：本案失眠，也是木气枯燥而发厥逆，所以失眠。性情急躁，就是脾气急，就是有木气之贼。脾属土，土性缓，土不能缓而变急者，木气之贼也。

12顽固性失眠/一贯煎合芍药甘草汤——柴瑞葛医案

南某，女，23岁，个体经商，2009年7月17日初诊。初诊患者平素急躁易怒，宿有胃疾，经常胸脘胁痛，口苦吞酸，舌红光剥。2008年2月又增失眠，入睡困难，心烦易醒，多处中西医结合治疗，效果不明显，且病情逐渐加重至彻夜不眠。经友人介绍来我院请柴师治疗。刻诊：入睡困难，心烦易醒，甚至彻夜不眠，急躁易怒，胸脘胁痛，常喜叹息，口苦吞酸，纳食较少，口燥咽干，大便干燥。舌质鲜红少津，光剥无苔，脉细数。西医诊断：顽固性失眠。中医诊断：不寐。辨证属：肝肾阴虚，胃阴不足，肝血亏虚，魂失所藏。治法：滋阴疏肝，益胃养阴，补养肝血，宁神藏魂。方药一贯煎合芍药甘草汤。处方：北沙参15g麦冬15g生地黄15g枸杞10g川楝子10g（捣）当归10g生白芍20g甘草10g炒枣仁60g（捣）夜交藤30g石斛12g（捣）瓜蒌仁15g（捣）火麻仁30g（捣），7剂，水煎服，日1剂。

7月25日二诊药后睡眠好转，急躁心烦、胸脘胁痛明显减轻，叹息几无，口苦减轻，吞酸消失，纳食增加，口咽稍干，大便濡润正常。舌质红少苔，脉细。初诊方去石斛、瓜蒌仁，火麻仁。继服10剂，水煎服，日1剂。诸症消失，痊愈。

按：从现病史看，患者平素急躁易怒，最易肝郁化火，灼伤阴津，这样就形成了肝肾阴虚，肝气不舒的基本病机，结合临床表现急躁易怒，胸脘胁痛，常喜叹息，口苦吞酸，舌鲜红少津，光剥无苔，脉象细数也证实了肝肾阴虚，肝气不舒的存在；肝肾阴虚，肝失所养，疏泄失常，气郁停滞，进而横逆犯胃，引起胃阴不足，再结合临床表现纳食较少，口燥咽干，大便干燥又证实了胃阴不足的存在；阴血同源，肝肾阴虚日久势必导致肝血亏虚，魂失所藏，故又出现了入睡困难，心烦易醒，甚至彻夜不眠，这也证实了肝血亏虚，魂失所藏的存在。综合上述，其病因病机当归纳为肝肾阴虚，胃阴不足，肝血亏虚，魂失所藏。故治疗原则当以滋阴疏肝，益胃养阴，补养肝血，宁神藏魂。柴老师在讲述本案用药特点时说：“以《柳州医话》一贯煎合《伤寒论》芍药甘草汤加炒枣仁、夜交藤、石斛、瓜蒌仁、火麻仁治疗本病。一贯煎本为治疗肝肾阴虚，肝气不舒引起的胸脘胁痛证所设，芍药甘草汤本是治疗津液受损，阴血不足，筋脉失濡证之方。该案虽然有肝肾阴虚，胃阴不足，肝气不舒的表现，但临床的主要表现是不寐，为什么还要用一贯煎和芍药甘草汤为主方治疗呢？因为该案的基本病机是肝肾阴虚，胃阴不足，肝气不舒，进而才形成了肝血亏虚，魂失所藏之不寐，因此，用一贯煎合芍药甘草汤是针对该病的基本病机，然后再加养肝血，安心神的诸药治疗不寐，在治疗上既针对了肝肾阴虚、胃阴不足、肝气不舒的基本病机，又解决了肝血亏虚，魂失所藏的继发病机，使肝肾阴虚，胃阴不足，肝血亏虚所引发的疾病归为一法一方中治疗，相得益彰，并行不悖”。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》

论：本案失眠，也是木气枯燥，而发厥逆。阳厥不降，所以失眠。

胃阴不足理论有误。胃为阳腑，病则亢实，是承气汤证，才是胃阴不足之病。

13失眠肝郁化火/清肝饮与小柴胡汤——柴瑞霭医案

薛某，女，56岁，退休干部，2009年12月31日初诊。初诊患者性情急躁易怒，易动肝火，经常生口疮。20多年来一直睡眠不好，2010年5月因着急出现右耳失听，左耳蝉鸣，就诊于运城市某医院，输液近20天，疗效差。8月初患缠腰火丹，于运城市某医院住院治疗10天，疼痛除，但耳鸣、失眠均加重，伴有口苦咽干，大便秘结。刻诊：入睡困难，重则彻夜不寐，兼口舌生疮，右耳失听，左耳蝉鸣，急躁易怒，易动肝火，口苦咽干，口渴欲饮，小便赤黄，大便秘结。舌质红苔黄，脉弦而数。西医诊断：顽固性失眠，耳鸣。中医诊断：不寐。辨证属：肝郁化火，肝火上炎，上扰心神。治法清泻肝火，养血柔肝，宁心安神。方药自拟龙菊清肝饮。处方：龙胆草6g杭白菊15g（后入）生黄芩10g生地黄15g炒栀子10g（捣）夏枯草15g苦丁茶6g柴胡10g灵磁石30g（捣，先煎）荷叶9g（后入）生大黄10g（后入）炒枣仁120g（捣）夜交藤30g金银花20g（后入）生甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。

1月14日二诊睡眠明显改善，除耳聋如故外，余症均明显减轻。继服上方14剂药后，睡眠正常，每晚10点入睡，次晨6点才醒。急躁易怒，口苦咽干明显好转，但不了了，口疮悉愈，耳鸣减轻，耳聋如故，小便正常，大便偏干。舌正苔薄白，脉弦细略数。此时辨证属肝火上炎，少阳郁热。治法和解少阳。方药小柴胡汤。处方：柴胡12g黄芩10g清半夏12g太子参10g甘草8g马尾连15g荷叶12g（后入）炒枣仁60g（捣）灵磁石30g（捣，先煎）杭白菊12g（后入）炒栀子10g（捣）夜交藤30g生大黄10g（后入）金银花20g（后入）再服用14剂而愈。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》