图文详解 |腰椎后侧入路

前段时间小玖为大家介绍了图文详解 |腰椎后侧入路，今天就来带大家了解一下腰椎后侧入路的应用解剖，希望可以帮到大家。

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概述

腰椎的肌肉包括浅层和深层。浅层肌肉包括背阔肌，背阔肌是腋后壁的强有力肌肉，起于棘突，止于肱骨结节间沟。深层显露中比较重要的结构是椎旁肌，椎旁肌分为两层，浅层部分包括骶棘肌(竖脊肌)，深层部分包括多裂肌和旋转肌(图1)。

△ 图1 腰骶部肌肉。

在腰椎，骶棘肌系统包括多裂肌、最长肌和髂肋肌。注意横突间肌位于更深层。注意骶髂后韧带。

由于手术显露中将椎旁肌作为一个整体来剥离，因此这种层次并不明显。

02

体表标志与切口

# 体表标志

△ 图2 腰骶椎和骨盆后上部的骨性解剖。图中可以显示关节突关节囊、黄韧带和棘间韧带。两侧髂后上棘的连线通过第2低椎；两侧髂骨嵴最高点连线则通过L4-L5棘突间隙。

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浅层显露及危险

腰背筋膜和棘上韧带位于皮肤与棘突之间。腰背筋膜为基底较宽、相对较厚的白色鞘状组织,包绕骶棘肌，附着于棘突(见图1)。向上与项部深筋膜相续；向内侧附于腰椎棘突及骶骨正中嵴之上；向下附于髂嵴和骶骨背面；向外侧与背阔肌和腹横肌腱腱膜相延续。

在棘突尖上有一条上下连续的棘上韧带，在胸、腰、骶部紧贴棘突末端，它使腰背筋膜与棘突紧密附着(图3)。

△ 图3 腰椎椎板的纵切面。

注意黄韧带、棘上韧带和棘间韧带的起点与止点。神经根位于椎弓根下方。

进一步从骨面上剥离两层肌肉时，由于通常将这两层肌肉一起剥离，所以在手术中考虑手术解剖时，主要考虑肌肉的血供，而不考虑其具体结构。腰椎的节段血管分支直接由主动脉发出，在每一椎体的腰部绕行，然后上行，邻近椎弓根处分为两支，一支供应脊髓，另一支则继续直接向后供应椎旁肌。在手术显露过程中，这些血管常出现在横突间邻近关节突关节处(见图2)，在剥离过程中，该血管常常出血。此外，在椎旁肌中动脉分支常形成一血管网，因此在剥离过程中应尽可能靠近中线；没有血管穿越中线，中线处相对安全(图4,见图2)。

△ 图4 L3-L4椎间隐横断面。

腰椎的节段血管分支直接由主动脉发出，在每一椎体的腰部绕行，然后上行，邻近椎弓根处分为两支，一支供应脊髓，另一支则继续直接向后供应椎旁肌。在手术显露过程中，这些血管常出现在横突间邻近关节突关节处。注意腰血管的后主要分支和后支常出现在横突间靠近椎弓根和下关节突处。

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深层显露及危险

在深层显露中，黄韧带是最重要的结构，它由黄色弹性组织构成。起于下椎板的上缘，止于上椎板前面的1/2处的骨嵴上(见图3)。两侧的黄韧带在中线汇合，但通常不结合在一起，在此部位可以较容易地进人黄韧带与硬膜囊间隙。由于黄韧带的起止点的解剖特点，以尖剥离子或刮匙从下椎板上缘去除黄韧带最为容易(见图5)。

△ 图5 切断下方椎板上缘的黄韧带起点，去除黄韧带。

在深层显露中，主要应注意避免损伤硬膜囊。一旦进入黄韧带后，应将一薄的刮铲放于其下，避免造成硬膜囊的撕裂(见图6A)。硬膜外静脉壁薄而易于破裂，术中硬膜外静脉出血往往造成术野不清，脊髓和神经根显露不清楚，如遇到此种情况，可以用棉片压迫止血或用双极电凝止血。

△ 图6 A 在切开的黄韧带边缘插入钝性剥离子