医生提醒警惕乙肝过度诊疗

乙肝病毒DNA尚有许多不成熟的东西，并不适合广泛用于临床

乙肝病人往往都有这样的经历：起先由于经验不足，认识不够，治疗走了不少弯路，轻信广告和“偏方”、“验方”，就诊于某些个体医院或诊所，花费成千上万，但是最终颗粒无收。后来又转投其他医院，但是大量的检查项目和昂贵的治疗费用，使患者难以承受。有的患者使用正规的联合抗病毒治疗方案：干扰素联合拉米夫定，一个疗程下来，花费医疗费用两万多元，但是效果也不尽如人意。乙肝患者长年累月的诊疗，足可以使其因病致贫、倾家荡产；乙肝诊治面临着诊断项目不断翻新、治疗药物层出不穷、患者诊疗费用不断攀升的状况。10多年前，患者充其量作一些乙肝“两对半”检查和B超检查，治疗只有为数不多的几种药物，花费也比较少，可如今的检查项目和使用药物名目繁多，但疗效几乎没变，传染病从业人员不得不反思一下乙肝诊疗过程中存在的“过度诊疗”现象。

近几年来，在乙肝诊治“市潮上存在一种错误的做法和说法，就是鼓动患者频繁检查乙肝病毒DNA定量，各地兴起和大肆炒作乙肝病毒DNA检测，称通过定量检查可以了解到传染性大小和治疗效果。目前，频繁使用PCR方法检测乙肝病毒DNA已经成为“时尚”，许多地方和医院争相开展。乙肝病毒DNA检测被描述为可以判断传染性强弱以及治疗效果好坏的“金指标”。一次乙肝病毒DNA检测需要花费人民币200元左右，有的患者一年要化验乙肝病毒数十次，反复观察乙肝病毒DNA数值的变化，想努力从中发现些什么……

解放军302医院感染七科医学博士刘士敬说，迄今为止，乙肝病毒DNA尚有许多不成熟的东西，并不适合广泛用于临床。乙肝病人不分青红皂白地都来检查，其实是一种浪费。

■乙肝诊疗“过度”现象比较普遍

所谓“过度诊疗”，就是过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段，不需要做的检查硬性检查，不需要用的药物硬性使用，可用可不用的诊治项目一律进行，这些都属于“过度诊疗”。

据刘博士介绍，我国每年用于乙肝诊疗的费用超过500亿人民币，据不完全统计，其中20%左右属于“过度诊疗”，这些“过度诊疗”使患者蒙受巨大的经济损失，同时也使疾病治疗变得复杂，病情有可能更加严重。有资料显示，住院病人药物不良反应的发生率为10%~20%，而过度用药是导致药物不良反应的主因之一。据估算，一个乙肝患者住进三级甲等医院，人均住院经费一般都要超过1万元，日均500元左右。一个门诊乙肝患者一次诊疗费用平均650元。乙肝患者病情久治不愈，长年累月诊疗不断，在这些花费中，不乏“过度诊疗”的成分。

■乙肝“过度诊疗”的表现

一、检查项目越来越多，检查项目越来越细。乙肝病毒指标多达20多种（包括乙肝病毒基因分型和基因变异等），肝纤维化指标5项以上，肝功系列10余项，反映免疫功能指标10余项，蛋白电泳，血常规，B超及CT等影像学检查；住院病人入院时还需要常规检查艾滋并性病等指标，以防某些疾病发生了院外感染。如果要把这些项目都做一遍的话需要几千元。其实，不是每一个患者都需要将这些指标作一遍的，也不是患者每次复诊都要重新检查一遍，而是应根据每个病人的实际情况选择必须进行的检查。遗憾的是，现实临床实践中，确有不少患者长年累月接受着一些额外的、不必经常化验检查的负担。一般来说，如果患者没有进行特殊的抗病毒治疗，就没有必要频繁检查乙肝病毒指标和病毒变异指标。

二、一些不太成熟的诊疗项目用于临床，一些较为成熟、有效的诊疗方法却被忽略。乙肝疫苗用于治疗乙肝是公认的，但是不少地方都在动员患者尝试乙肝疫苗联合其他药物如潘生丁等，治疗乙肝病毒携带者和乙肝病人，这些尝试实际临床价值并不大。

三、盲目追逐高、精、尖。乙肝患者病情稳定，没有特殊不适，却被动员进行CT和核磁共振检查者，也不乏有之。有时CT检查成为慢性肝炎和肝硬化的常规检查项目，实际阳性检出率很低，病人支付费用却很高。

四、大量医药广告和医药促销手段，使得患者承受过多的药物重叠和频繁换药带来的“过度诊疗”。医药的各种促销活动，使得一些医生选择用药失去了公正的立场，一些可用可不用的项目和药物，可能就会加在患者身上；而患者也往往禁不住药物广告的宣传诱惑，购买一些疗效不佳的药物反复使用。

五、没有得到公认的各种联合治疗普遍存在。临床上常见某患者同时用着多种药物治疗，有中药制剂联合者，也有西药联合者，也有多种中西药物联合者。有的患者为了抗病毒，同时使用着干扰素、拉米夫定、日达仙、苦参素以及不少中成药，日均消费在千元左右，这种“集大成”的治疗方法并非疗效很好，有时甚至是有害的，肝脏的负担被药物压得沉重不堪，损害程度有可能进一步加剧。

六、乙肝病毒携带者本不该用药治疗，但是几乎每个乙肝病毒携带者都在进行着这样或那样的尝试性治疗，而这些治疗几乎都不能换回理想的疗效，根本就是一种浪费。

■“过度诊疗”带来的危害巨大

1.医疗资源严重浪费。有资料显示，医疗机构滥开药、滥检查等导致医疗资源浪费可达20%―30%。刘博士说，为了获取药品的高利润、早日收回设备成本，有些医疗机构冷落国产、廉价、有效的药品和检查方法，鼓励医生多开进口高档药，多开CT、核磁等检查，这其实造成了一种医疗资源的极大浪费。

2.患者经济负担日益加重。乙肝病毒携带者原本是不应该进行抗病毒治疗的，但是不少患者都在使用这样或那样的治疗，其中包括拉米夫定。刘博士说，一个患者使用拉米夫定年均花费应该是6000元左右，整个疗程长达数年，也就是说每个患者可能支出都要超过万元。如果我国一亿多乙肝病毒携带者都来尝试一下这种治疗，那将意味着万亿元的支出，这将是一个“天文数字”。其实，这些支出很可能没有什么收获，因为乙肝患者机体尚处于免疫麻痹状态，对这些治疗不产生应答，用药实际就是一种浪费。

3.药源性肝损害有增无减。刘博士指出，过度用药的后果十分严重，我国药物性肝损害的病例以每年3%至4.5%的速度增长。使用中药治疗乙肝是我国特色之一，但是绝大多数的中药自身都会有这样或那样的不良反应，治疗乙肝的中药复方千差万别，临床上经常可以看到不少乙肝患者在盲目使用中药复方后，病情加重甚至于恶化的事例。

4.过度的检查项目也可能对身体造成伤害。刘博士说，那些在短时间内多次做CT检查的患者，接触到的X射线剂量成倍增加，而且CT对肝脏血管瘤、结石等检查结果的准确性还不如B超检查。频繁检查乙肝病毒DNA定量，不但不能说明病情的严重性，而且会使医患对于每次检查漂浮不定的数字变化产生错误的理解。

■遏制“过度诊疗”的措施

刘博士建议，乙肝诊疗行为应该有一个标准，其中包括如何对待乙肝病毒携带者，是否需要治疗，如何检测和随访，治疗乙肝的有效药物有哪些，如何使用这些药物等等。标准应该做到尽可能细化，包括常用药物使用的标准化，一线药物、二线药物和三线药物的划分，明确诊断项目和治疗药物的适用范围。

医疗行业的主旨首先是治病救人，为人民服务，而不是赢利。刘博士说，病人大都不懂诊疗常规，他们求医的经历是被动的，医生让做什么检查、让吃什么药，患者一般都会服从，所以医疗机构是主宰，如果医疗单位失去自律，以赢利为主要目的，那么“诊疗过度”现象就会愈演愈烈。因此，制定乙肝诊疗的行业自律准则势在必行。

卫生行政管理部门、工商管理部门、药监管理部门等应采取切实措施，坚决禁止滥发乙肝广告，限制和杜绝各种个体和承包的以赢利为主要目的的医疗单位举行的诊疗活动。（黄显斌）