中医辩证癃闭(排尿困难)

一、概述

[病名] 癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”．

癃闭之名，源于《内经》，东汉殇帝姓刘名癃，由于避讳，将“癃”改为“淋”，或改为闭。所以《伤寒论》和《金匮要略》中都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远，直至宋元，仍淋、癃不分。明代以后，始将淋、癃分开，而成为独立的疾病。《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《灵枢·本输》说：“三焦……实则癃闭，虚则遗溺”，阐明了本病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不利，可导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首，其中以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸。微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、‘血虚”、‘有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法。明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面；因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，无海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀脱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，可去其火，水必自通；肝通气逆，癃闭不通者，可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识。在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话：“人有固时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可忽视。

[西医相关疾病] 癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿储留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，均可参考本节内容辨证论治．

二、病象

排尿困难，排尿次数可增多或减少，但每日总尿量比正常人减少，排尿无疼痛感觉。临床一般可分为两个阶段、尿癃阶段：是癃闭的前期阶段。癃，罢也，是指排尿欲完而不尽，时有中断的现象；癃，疲也，是指尿流无力。故其临床特征为排尿滴沥不尽．或排尿无力，尿流变细，且可出现尿流中断，每日总尿量稍有减少。尿闭阶段是癃闭的后期阶段、闭，不通也，是指无尿液排出的意思、尿闭可以由尿癃逐渐发展而来，亦可突然出现尿闭，这在某些急性热病中更为常见。本阶段每日总尿量明显减少，甚则发展至点滴全无．

三、病位

在膀胱与三焦，与肺、脾、肾、肝关系密切、因小便的通畅，有赖肾、膀胱，三焦的气化作用，但从脏腑之间的整体关系来看，水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化。上焦之气不化，下输膀胱中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱则不能升清降浊，下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致尿闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生后癃闭。

四、病类

分虚、实两类。

五、病性

赠闭有虚（脾气不升、肾阳衰惫）、实（膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿道阻塞）之分。

六、病程

有长有短、一般实证病程较短，虚证病程较长。

七、病因病机

病机关键：气化达不到膀胱。

1．湿热蕴结：过食辛辣厚味，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱或湿热素盛，肾热下移膀胱，膀胱湿热阻滞，气化不利而为癃闭。

2．肺热气壅：湿热、署湿、风热之邪袭肺，使肺气郁闭，不能通调水道，下输膀胱，而成癃闭。

3．脾气不升：劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，损伤脾胃，脾伤不能升清．胃伤不能降浊，中气不足，转输不利，气化达不到膀胱，发为癃闭。

4．肾元亏虚：年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气化达不到膀胱，发为癃闭。

5．肝郁气滞：郁怒伤肝，使肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。

6．尿路阻塞：瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，致使便难以排出，形成癃闭。

八、诊断与鉴别

（一）诊断

1．病史：多由忧思恼怒，忍尿．压迫会阴部，过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过度等引发本病。多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。

2．典型临床病象：详见病象部分。

3．四诊所见：可结合有关检查，如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等。

（二）鉴别

l．与淋证鉴别：淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但淋证尿频而疼痛，每日排出的小便总量多正常、癃闭无排尿刺痛，每日小便总量少于正常，甚至无尿排出。二者不难鉴别。

2．与关格鉴别：关格的临床特征是小便不通与呕吐并见。

九、辨证论治

（一）辩证要点

l．细审主因

（1）尿热赤短涩，舌红．苦黄。脉数者属热。若口渴欲饮，咽干，气促者，为热壅于肺；若口渴不欲饮，小腹胀满者，为热积膀胱。

（2）时欲小便而不得出，神疲乏力者属虚。若年老排尿无力，腰膝酸冷，为肾虚命门火衰；若小便不利兼有少腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足。

（3）若尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫黯者，属浊瘀阻滞。

2．祥辨虚实

因湿热蕴结，浊瘀阻塞，肝郁气滞，肺热气壅所致者，多属实证；因脾气不升，肾阳亏虚，命门火衰，气化不及州都者，多属虚证；若起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；若起病较缓，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱，属于虚证。

（二）治疗原则

癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。

在具体应用时，通之之法，又因证候的虚实而各异、实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道。虚证治宜补脾肾、助气化、小便自通。同时，还要根据病因，审因论治，根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品、此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，所谓“提壶揭盖”之法治疗。

（三）分证论治

1．膀胱湿热

临床表现：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹坠满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。

治法：清热利湿，通利小便。

方剂：八正散。

加减：①舌苔厚腻，上方加苍术、黄柏②兼心烦，口舌生疮糜烂，加导赤散；③若肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌尖红，改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等；④小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质黯红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，少腹胀满，恶心呕吐等，用黄连温胆汤加大黄、丹参、生薄黄、泽兰叶、白茅根．

2．肺热壅盛

临床表现：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数．

治法：清肺热，利水道。

方剂：清肺饮。

加减：①心烦，舌尖红或口舌生疮，加黄连、竹叶；②大便不通，加杏仁、大黄；③头痛，鼻塞，脉浮加薄荷、桔梗。

3．肝郁气滞

临床表现：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，多烦善怒，舌红，苔薄黄，脉弦。

治法：疏利气机，通利小便。

方剂：沉香散。

加减：①若肝郁气滞症状重，合用六磨汤；②舌红，苫薄黄，口苦，加丹皮、山栀子。

4．尿道阻塞

临床表现；小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫黯或有瘀点，脉细涩。

治法；行瘀散结，清利水道。

方剂：代抵当丸。

加减：①瘀血现象较重；加红花、川牛膝；②面色不华，加黄芪、丹参③一时性小便不通，胀闭难忍，加麝香0 .09g～0．15g，置胶囊内吞服，因药力较猛，切不可多用，以免伤人正气；④因尿路结石而尿道阻塞，小便不通，加金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄。

5．脾气不升

临床表现：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。

治法；升清降浊，化气利尿。

方剂；补中益气汤合春泽汤。

加减：①舌质红，加补阴益气煎；②兼肾虚证候者，加用济生肾气丸。

6．肾阳衰惫

临床表现：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。

治法：温补肾阳，化气利尿。

方剂：济生肾气九。

加减：①兼脾虚证候，可合补中益气汤或春泽汤同用；②形神萎顿，腰脊酸痛，宜用香茸九；③小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏，治宜千金温胆汤合吴茱萸汤。

（四）其它疗法

1．取涕或探吐法：打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角粉末0.3～0. 6g，吹鼻取嚏。

2．外敷法：用葱白50g，捣碎，入麝香少许拌匀，分2包，先置脐1包，热熨约15分钟。再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。

3．针灸按摩疗法：针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激，体虚者可灸关元、气海，井可采用小腹膀眺区按摩法。

4．导尿法：若经过服药，外敷疗法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。

十、转归与预后

本病若得到及时而有效的治疗，初起病“闭”，后转成“癃”，尿量逐渐增加，是病情好转的标志，通过治疗可能获得痊愈或好转。

如果失治误冶，初起病“癃”而后转为“闭”，为病势由轻转重，此时临床出现头晕，视物模糊，胸闷喘促，恶心呕吐，水肿，甚至烦躁、神昏、抽搐等症，是由癃闭转为关格，若不及时抢救，可以导致死亡。

十一、预防与调护

锻炼身体，增强抵抗力。

保持心情舒畅，切忌忧思恼怒。

消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿、压迫会阴部、过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过劳等。

积极治疗淋证和水肿。

十二、小结

癃闭是指尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。癃闭需要与淋证及关格进行鉴别。癃闭的病住在膀胱、尿道，但与三焦、肺、脾、肾、肝均有着密切的关系。引起癃闭的病因病机有湿热蕴结、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞、脾气不升、肾元亏虚．治疗癃闭首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候分清虚实，然后再权衡轻重缓急，进行治疗。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化而达到气化得行，小便自通的目的。在小便点滴不通的情况下，内服药缓不济急，还可选用多种外治法来急通小便，目前临床常用的导尿法和针灸疗法，既简便又有效，可酌情选用。