用药心得：临证用药配伍高阶思维！

中医临床离不开方剂配伍，方剂配伍是在辨证立法的基础上，按照组方原则，选择适当剂量的药物配伍而成。一般分为君、臣、佐、使四部分。药物的功用各有长短，通过合理的配伍，调其偏性，制其毒性，扬其长而避其短，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，更加符合辨证论治的要求。方剂配伍不仅需要扎实的理论基础，更需要丰富的临床经验，因此是中医学术继承工作中的难点。张老临证中不仅辨证精准，其遣方用药也十分讲究，配伍严谨，加减有理有据，因此常常效如桴鼓，现撮要介绍如下。

1.病机同中又有异，类方变化有玄机

张老认为，许多内科杂病存在其基本病机，如胸痹的病机多为心脉不通，咳嗽的病机多为肺失宣降，失眠的病机多为心神失养。基本病机是疾病的共性，但这些疾病的发生发展常存在多种促成因素，以胸痹而言，气血亏虚、阳虚寒凝、肝气郁滞、痰热内扰、瘀血阻滞等等都可引起心脉不通；以失眠而言，肝热内扰、阴血亏虚、气血不足、阴虚火旺等都可引起心神失养。

因此张老对此类疾病多采用基础方加减配伍组成类方，其中基础方针对疾病的共性，加减药物针对疾病的个性，以失眠为例，针对心神失养这一共性，以安神汤（炒酸枣仁、川芎、党参、龙齿）为基础方养心安神，根据病机的个性配伍相应药物组成类方，如肝热配伍龙胆草、柴胡、黄芩、生地、甘草，组成舒肝泻热安神汤类方；痰热配伍黄连温胆汤加味，组成化痰清热安神汤类方。又以胸痹为例，针对心脉不通这一主要病机，以疼痛三两三（当归、川芎、鸡血藤、三七）为基础方活血通脉止痛，如肝气郁滞配伍柴胡、白芍、枳壳、甘草，组成行气活血三两三类方；气血亏虚配伍黄芪、党参、甘草，组成益气活血三两三类方；气阴两虚配合黄芪、党参、玄参、丹参、延胡索组成益气养阴三两三；

痰热内扰配伍瓜蒌、半夏、黄连、黄芩、竹茹，组成清化逐瘀三两三。再如肾炎的辨治，张老崇肾虚为本，治疗有补肾八法，而以地龟汤为基本方（熟地、龟板、黄芪、当归、泽泻）滋补肾之阴精气血，若病后体虚待复则加山茱萸、生地组成缓补地龟汤类方；若病后虚损较甚，则加人参、鹿角胶组成峻补地龟汤类方；若肾虚又夹下焦湿热，则加黄柏、知母组成清补地龟汤类方；若肾虚不固、精微泄漏，则加沙苑子、莲须、莲肉、金樱子、芡实组成涩补地龟汤类方。张老类方的灵活应用，守法而不拘于法，尊方而不泥于方，思路清晰，切合病机，容易掌握，很有临床实用价值。

2.兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所

张老认为，许多疾病发病部位特别广泛，可发生于某一脏腑，也可发生于不同经络，或发生于里，或发生于表，欲治某处之病，必须使药力达到病所，才能取得良效。正如清·尤在泾所云“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”。张老常将引经药分为四大类：脏腑引经药、十二经引经药、三焦引药药、局部引经药。张老临证时非常擅长在杂乱的症候中捕捉疾病的病位，并在辨清病位的前提下，加入引经药，药物直达病所，可事半功倍。以下列举部分张老临床常用的引经药：

脏腑引经药

肝：柴胡、郁金；胆：青皮；心：菖蒲、灯心草；小肠：黄柏；脾：茯苓；胃：石膏；肺：桔梗、杏仁；大肠：白芷；肾：蒺藜、鬼见羽；膀胱：滑石；心包：钩藤。

经络引经药

太阳经：羌活；阳明经：白芷、葛根；少阳经：柴胡；太阴经：苍术；少阴经：独活；厥阴经：吴茱萸、蒿本；督脉：鹿角胶；任脉：龟板、王不留行；冲脉：木香；带脉：川断。

三焦引经药

上焦：连翘、白芷、地骨皮；中焦：苍术、栀子；下焦：牛膝、滑石。

局部引经药

头：川芎；目：菊花；鼻：苍耳子、辛夷花；腰：桑寄生；命门：补骨脂；丹田：砂仁；上肢：干桑枝；下肢：牛膝；胞宫：童便；尿道：甘草梢；胸前：瓜蒌皮；胸后：薤白头；下肢外侧：细辛、川木通；下肢内侧：怀牛膝、川芎。

张老强调，应尽可能结合病机选用引经药，以发挥引经药的协同治疗作用，例如上焦病变若为肺火，引经药可选地骨皮清肺降火，若为上焦寒湿，则宜选白芷温化寒湿。再如肝脏病变若为肝郁，引经药宜用柴胡疏肝解郁，若为肝瘀，宜用郁金活血化瘀。

3.引经不限单味药，以方引使还增效

一般来说，引经药常为一两味单味药，单味药虽可引经报使，但其本身的协同治疗作用并不强，某些复方虽然药味多，但性味归经类似，因此可以将整方作引，这样不仅具有引经作用，同时还有较强的治疗作用，从而一举两得。以川芎茶调散为例，本方通常用于外感头痛，张老则打破传统观念，将川芎茶调散广泛应用于内伤头痛。张老认为，川芎茶调散中的药物，除甘草外，皆为祛风升浮药，因此可将此方作为引经方，根据不同病机组成类方治疗各种内伤头痛，不仅使药达病所，而且大大加强了头痛的治疗效果。张老以此思路创制了独特的茶调散系列，如清热茶调散、祛风胜湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散等，收到了良好的临床效果。以方为引是张老独特的学术观点，是中医理论与临床的创新与突破，为我们临证提供了新的思路与方法。

4.顺其性即为补，补其正即为顺

在大队的补药中，加上一两味归经上符合正常气机运动顺气之品，称为“顺其性即为补”，这样不但无碍于补，反而加强其补之功。如在大队行气药中，加入一两味补正之品，不仅防止理气药辛香损正之弊，又可加强行气药的作用，称为“补其正即为顺”。这一配伍思路是张老长期钻研脏腑气机运动、药物升降出入理论中悟出的，并在归脾汤、四磨汤等方剂的临床应用中得到启发。以归脾汤为例，本方为健脾养心、益气补血剂，但方中却伍用理气之木香，其用意即为顺其性即为补，可使本方补而不腻。

张老在应用补益剂时多以此思路配伍，如病在肺者，伍厚朴降气行气除满；病在胃肠者，伍木香行气消胀；病在肝者，伍柴胡疏肝理气。以四磨汤为例，本方为行气宽胸剂，方中以乌药行气疏肝以解郁，以沉香顺气降逆以平喘，以槟榔行气化滞以除满，三药皆为行气理气之品，有耗损正气之弊，故伍以人参益气扶正，使郁结之气散而正气不伤，此即补其正即为顺。张老治疗胸痹的芪桂通阳汤、治疗慢性胆囊炎的清胆利湿汤等方剂均有补其正即为顺的配伍思路。

5.活用药对，相得益彰

药对又称“兄弟药”，是临床常用的、相对固定的两味药物的配伍形式，是中药配伍中的最小单位。药对不是简单的一加一关系，它或使药效增强，或使毒性减低，或两者兼而有之。灵活合理的使用药对，可使临床疗效进一步提高。张老在临证中常常配伍药对，以下介绍其一些常用的药对：

麻黄-附子：麻黄散寒邪，舒经络，走表；附子逐寒湿，止痹痛，走里，两药同为温药，合用可温阳散寒、通经止痛，张老多用于寒湿痹痛，若合并水肿、寒咳者更佳。

石膏-寒水石：石膏与寒水石均能清热泻火，除烦止渴，两药相须配对，有清泄实火的功效。由于其退热效果明显，张老在治疗温热病中仍常常用到该药对。

羌活-独活：羌活走气分，气轻性烈，发散力强，能直上巅顶，横行肢臂。独活走血分，较厚性缓，能通行气血，下至腿足。两药合药，相须相助，张老常用于全身痹痛，或外感病中见头痛项强、全身酸痛者。

蜈蚣-全蝎：全蝎熄风力强，蜈蚣搜风力胜，二药相须配对，有良好的熄风痛络止痛之效。张老多在头痛、关节痛、三叉神经痛伍用，尤其是疼痛时间久而且程度重者。

白及-乌贼骨：白及苦甘性凉，乌贼骨味咸性温，二者均可收敛止血，可协同止血，是张老治疗尿血时的常用药对，对合并有反酸、消化道溃疡者更宜。

生蒲黄-五灵脂：生蒲黄、五灵脂合用有较强的活血散瘀止痛功效，二者伍用名曰失笑散，张老多于诸痛中痛如针刺、刀割样时伍用。

青皮-陈皮：两者均可理气止痛，青皮沉降下行，偏行肝胆之气，陈皮辛散上浮，偏理脾肺之气，两者相配，可调理肝脾气滞所致的胁肋胀痛、胃脘胀痛等症。

覆盆子-菟丝子：两者配对使用，即可补肾养肝明目，又可固摄精微，多用于治疗肾炎蛋白尿。

草决明-石决明：两者合用即可平肝清火，又能养肝明目，张老多用于肝火上炎之头胀头痛、目赤肿痛或肝阳上亢之头晕目眩、视物昏花之症，若兼大便秘结者更宜。

土大黄-土茯苓：张老认为，两者相须为用，有较好的清热解毒功效，多用于肾衰属浊毒内蕴者，长期使用可促进毒素排出，延缓肾衰进展。

6.案例分析

王某，男，58岁，2012-9-10初诊。反复双下肢浮肿10年，发现肾功能异常1月。症见：双下肢浮肿，按之凹陷，腰痛，足跟痛，手足心热，尿泡沫多，偶有尿痛、尿灼热，盗汗，多梦，纳食尚可，大便正常。舌质红，苔黄厚，脉滑数。有高血压、冠心病史，服用倍他乐克控制。查体：血压120/，颜面无浮肿，双下肢中度指凹性浮肿。

辅助检查：泌尿系彩超示双肾结构模糊，双肾小囊肿。肾功能：肌酐/L，尿酸/L，钾5./L。尿常规：蛋白++，隐血-，24小时尿蛋白定量2.24g。血红蛋白129g/L。辨证属脾肾亏虚，下焦湿热，拟滋肾健脾、清热利湿法，处方：大熟地30g，当归10g，龟板（先煎）30g，泽泻30g，黄芪20g，黄柏10g，石韦50g，土茯苓40g，土大黄30g，云茯苓40g，益智仁20g，川萆解15g，覆盆子30g，菟丝子15g，炒白术20g，淮山药20g，炙甘草20g。方解：针对肾阴虚之主证，以地龟汤为基本方滋阴补肾，针对脾虚湿热之主证，加黄柏、石韦、白术、云茯苓、山药以健脾清热利湿消肿，合为清补地龟汤类方。

针对尿毒素升高之兼证，使用药对土茯苓-土大黄与川萆解以清热排毒，针对蛋白尿之兼证使用药对覆盆子-菟丝子与益智仁以固涩精微，使用炙甘草调和诸药。以上方药，层次分明，面面俱到。随访中谨守病机与主方，根据每次随访时的症状变化进行适当加减，调治两月后水肿明显减轻，腰痛足跟痛基本消失，尿痛尿热缓解，复查24小时尿蛋白定量减至1.2g，复查血肌酐为/L。

张老临证，从不墨守成规，总是随机应变，但变中又藏玄机，若不仔细揣摩，总觉变幻莫测，所幸张老常在闲暇之余悉心指点，迷惑不解之处常有豁然开朗之得。张老虽已年近八旬，却有惊人的记忆力，临证时总是于详细辨证后将方药娓娓道来，并且复而不漏，令人佩服。今后将继续苦心钻研挖掘张老的学术思想，不断总结并指导自我临床，以提高临床疗效。

本文出自：张炳厚