脊髓灰质炎

脊髓灰质炎(po1iomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，多发生在5岁以下小儿。又称小儿麻痹症。病变主要在脊髓灰质，表现为弛缓性肌肉麻痹。病情轻重不一，轻度无瘫痪出现，严重者可因呼吸麻痹而死亡。大部份病例可治愈，仅小部分留下瘫痪后遗症。自从使用口服减毒活疫苗后，发病率明显降低。

病因

脊髓灰质炎病毒属肠道病毒，是细小核糖核酸病毒的亚群，直径约20-30nm，呈圆形颗粒状。根据抗原不同可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型易引起瘫痪，型间很少交叉免疫。病毒在室温下能存活数天，低温环境中能长期生存并保持活力。加热至56℃以上、甲醛、2％碘酊、升汞及各种氧化剂如过氧化氢、高锰酸钾等，均能使其灭活。

流行病学

（一）传染源 人是唯一自然宿主。隐性感染及轻症瘫痪型病人是主要传染源，瘫痪型有明显症状，故在传播上意义不大。

（二）传播途径 主要通过粪-口途径传播。粪便中排病毒数量多，且持续时间长，可长达数周至数月，通过污染的水、食物、手及玩具为其主要传播方式。发病初期也可通过咽部排病毒，而又可通过呼吸道飞沫传播，但为时短暂。

（三）人群易感性 人群具有普遍易感性，感染后获得同型病毒持久免疫力。6个月以下婴儿有来自母体的免疫抗体，故很少发玻因此发病以6个月至5岁小儿发病率最高。本病隐性感染率高达90%以上，5岁以上儿童及成人均多已通过显性或隐性感染而获是免疫。

发病机制和病理

病毒通过宿主口咽部进入体内，因其耐酸，故可在胃液中生存而在肠粘膜上皮细胞及局部淋巴组织中增殖，并向外排出病毒，此时如机体免疫反应强，病毒可被消除，为隐性感染；否则病毒即可经淋巴进入血循环，出现发热等前驱期症状，如果病毒未侵犯神经系统，肌体免疫系统又能清除病毒，患者不出现神经系统症状（顿挫型感染），如感染病毒量大、毒力强或机体免疫力差，则病毒可通过血脑屏障侵入中枢神经系统，引起脊髓前角灰质炎，轻者有神经系统症状而无瘫痪（无瘫痪型），重者发生瘫痪，称瘫痪型。亦可引起脑膜炎或脑炎。在此期间，一些因素如劳累、剧烈运动、感染、扁桃体摘除术、外伤、肌肉注射、预防接种等，均可使机体抵抗力降低，使病情加重，并可促进瘫痪的发生。

临床表现

本病潜伏期为5~14天。临床上可表现多种类型：①隐性感染（无症状型），占90%以上；②顿挫型，占4%~8%；②无瘫痪型；⑧瘫痪型，占1%~2%。 瘫痪型为本病之典型表现，可分以下各期：

（一） 前驱期 主要表现为上呼吸道感染及胃肠炎症状，大多有发热(＜39℃），伴全身不适、头痛、咽痛、流涕及咳嗽等症状；亦可有食欲不振、恶心、腹泻或便秘及弥漫性腹痛等，持续1~4天，可退热及症状消失。此为顿挫型。

(二)瘫痪前期 主要表现为发热及中枢神经系统症状，但尚未出现瘫痪。前驱期症状消失后1～6天，体温再次上升，伴烦躁不安或嗜睡，头痛、恶心、呕吐严重，全身肌肉疼痛及感觉过敏，肌肉疼痛尤以活动及体位变化时最明显，故坐起时须用双肢向后支撑身体而呈特殊的"三角架征"，便秘常见。体检可见：

① 三角架征（tripod sign）：即患者坐起时需用两手后撑在床上如三角架，以支持体位；

② 吻膝试验(kiss-the-knee test)阳性：即患者坐起、弯颈时唇不能接触膝部；

③ 出现头下垂征(head drop sign)：即将手置患者肩下，抬起其躯干时，正常头与躯干平行。

如病程到此为止，则3~5天后热退，为无瘫痪型，如病情继续发展，则常在瘫痪前12~24小时出现腱反射改变，最初是浅反射，以后是深腱反射抑制，因此早期发现反射改变有重要临床诊断价值。

(三)瘫痪期 自瘫痪前期的第3、4天开始，大多在体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重，当体温退至正常后，瘫痪停止发展，无感觉障碍。可分可分以下几型：

1、脊髓型 最多见。表现为弛缓性瘫痪，分布不对称，腱反射消失，肌张力减退，下肢及大肌群较上肢及小肌群更易受累，但也可仅出现单一肌群或四肢均有瘫痪，如累及颈背饥隔饥肋间肌时，则出现竖头及坐起困难以及呼吸运动障碍、矛盾呼吸等表现。

2、延髓型 又称脑干型、球型。系颅神经的运动神经核及延髓的呼吸、循环中枢累及。此型占瘫痪型的5%-10%，呼吸中枢被累及时出现呼吸不规则，呼吸暂停；血管运动中枢受损时可有血压及脉率的变化，两者均为致命性病变。颅神经受损时则出现相应的神经麻痹症状及体征，以面神经及第X对颅神经损伤多见。

3、脑型 少见，表现与病毒性脑炎非常类似，高热、剧烈头痛、烦躁不安、惊厥或嗜睡昏迷，有上运动神经元痉挛性瘫痪表现。

4．混合型 以上几型同时存在的表现。

(四)恢复期 恢复进程持续几周至几个月，一般从肢体远端小肌肉开始恢复，继之近端大肌肉群、肌腱反射亦逐渐出现。最初1~2个月恢复较快，6个月后则恢复变慢。轻者1~2个月可完全恢复，严重者需12~18月或更长时间才能恢复。

(五)后遗症期 因神经细胞损伤严重而发生的瘫痪，1~2年仍不恢复则为后遗症，造成受累肢体萎缩及畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年，发生进行性神经肌肉软弱、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为"脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合征"。病因不明，可能不是因为潜伏病毒再激活，而是免疫病理机制。

合并症

多见于脑干型患者。由于外周型或中枢型呼吸麻痹可继发吸入性肺炎、肺不张、化脓性支气管炎和呼吸衰竭引起严重出血；长期卧床可致褥疮及氮和钙的负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾功能衰竭。

实验室检查

(一)血象 无明显变化。

(二)脑脊液 在前驱期无改变，瘫痪前期始出现异常，其变化与病毒性脑膜炎相似，颅压稍增高，外观清亮或微混，白细胞数稍增高，一般为50~500×10⁶/L，早期中性粒细胞增多，蛋白增加不明显，晚期则以淋巴细胞为主，蛋白逐渐增加，且维持时间较长，常出现蛋白细胞分离现象。

(三)病毒分离 起病后1周内，可以从鼻咽分泌物、粪便、血液、脑脊液中分离出病毒，粪便中病毒存在时间长，可从潜伏期至发病后3周或更长。

(四) 血清学检查

1、 采用补体结合试验及中和试验检测血中特异性抗体，前者抗体在体内保持2~3月，表示近期患过本病；后者阳性持续时间较长，表示以前曾患过本玻一般在起病时及恢复期各取血一次，如抗体有4倍以上升高，有诊断价值。

2、 PCR和ELISA法可作于检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，敏感性高、特异性强、需时短，第1~2周即可出现阳性，4周内阳性率为93.5%，可作早期诊断。

诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1、 流行病学：近期当地有本病发生。

2、 未曾服用过脊髓灰质炎疫苗的小儿，如出现发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏时，应怀疑本玻

3、 如出现分布不对称的肢体弛缓性麻痹，则本病之临床诊断可成立。

4、 确诊则须做病毒分离或血清学特异性抗体检测

5、 对无症状型、顿挫型、无瘫痪型患者，则亦须依据流行病学资料、实验室病毒分离和（或）血清学特异性抗体检测来确诊。

（二）鉴别诊断

1、感染性多发性神经根神经炎(Guillain-Barre综合征) 本病发热、头痛、脑膜刺激征不太明显。瘫痪特点是对称性、上行性、有感觉障碍。脑脊液检查亦有蛋白质-细胞分离现象，即蛋白质很高，而细胞数增加不明显。瘫痪恢复较快，后遗症少，不呈流行性。

2、周围神经炎 由于肌肉注射、维生素缺乏、瘫痪型脑带状疱疹、白喉后神经病变等均可引起瘫痪，应根据病史、感觉检查及有关临床特征鉴别。

3、家族性周期性瘫痪 有家族史及既往发作史，瘫痪突然出现，无前驱症状，呈全身性及对称性，发展迅速，血钾低，补钾后很快恢复，不难鉴别。

4、假性瘫痪 常见者有外伤(挫伤、扭伤、骨折，骨骺分离)、非特异性滑膜炎(髋及膝多见，一侧性，跛行)、急性风湿热(有关节局部及全身其他表现)；坏血病(摄入维生素C不足史，骨x线特异表现)、先天性梅毒骨髓炎(出现年龄小，疼痛，有关病史)，上述原因使小儿肢体活动减少而误诊为麻痹。须仔细询问病史及进行体格检查，必要时做X线检查以明确诊断。

治疗

本病无特效治疗，做好护理及病情监护很重要。处理原则是：减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及处理合并症，康复治疗。

(一)前驱期及瘫痪前期

1、卧床休息 病人卧床持续至热退1周，以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有一正确角度，以利于功能恢复。 尽量避免肌肉注射、手术等刺激及损伤，可减少瘫痪的发生。

2．对症治疗 缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛可使用退热止痛剂、镇静剂；湿热敷每次15~30分钟，每2~4小时一次，热水浴亦有良效，特别对年幼儿童，与止痛药合用有协同作用，轻微被动运动可避免畸形发生。

(二)瘫痪期

l、正确的姿势 患者卧床时身体应成一直线，膝部稍弯曲，髋部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝关节成90度。疼痛消失后立即作主动及被动锻炼。以避免骨骼畸形。

2．适当的营养 应给予营养丰富饮食及大量水份，如周围环境温度高或热敷引起出汗，则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水份摄入。

3．药物治疗 促进神经传导功能药物如地巴唑，每日剂量：1岁lmg，2~3岁2mg，4~7岁3mg，8~12岁4mg，12以上5mg，每日或隔日一次口服；增进肌肉张力如加兰他敏，每日0.05~0.1mg／kg，肌肉注射，一般在急性期后使用。

4．延髓型瘫痪

①保持呼吸道通畅：采用头位低(床脚抬高成20~25度)，以免唾液、食物、呕吐物吸入，最初数日避免胃管喂养，使用静脉途径补充营养；

②每日测血压2次，如有高血压脑病，应及时处理：

③气管切开：声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行此术；通气受损者，则需机械辅助呼吸。

(三)恢复期及后遗症期

体温退至正常，肌肉疼痛消失及瘫痪停止发展后应进行积极的功能恢复治疗，如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。

预防

（一）隔离 患者自发病日起隔离40日，病初1周除肠道隔离外，尚需注意呼吸道隔离。隔离期间食具及排泄物进行消毒。

（二） 接触者 可用丙种球蛋白0.3~0.5ml/kg或胎盘球蛋白，剂量加倍。

（三） 接种疫苗 普遍接种疫苗，是降低发病率以至消灭本病的重要措施。常用的有以下几种。

1、灭活疫苗(IPV) 优点是安全，一般用于免疫功能缺陷者及其家庭成员，也可用于接受免疫抑制剂治疗者易感成人。缺点是价格较昂贵，免疫维持时间较短，且需要重复注射，肠道不能产生局部免疫能力。

2、减毒活疫苗(OPV) 口服疫苗，优点是使用方便，95％以上的接种者产生长期免疫，并可在肠道内产生特异性抗体SIgA，接触者亦可产生免疫效果。由于活病毒，因此如用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂治者可引起瘫痪。-种是I、II、III三型单价糖丸，分别为红、黄、绿色；另一种是白色混合多价糖丸，为I，Ⅱ，Ⅲ型混合物。目前普遍采用此型疫苗，在-20℃可保存2年，4～8℃保5个月。一般首次免疫从2月龄开始，连服3次，每次1粒，间隔4~6周，4岁时再加强免疫一次。服糖丸后2小时内不喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以免影响预防效果。