重建髌股关节：还原一个稳定「支点」

古希腊物理学家阿基米德曾说过，「给我一个支点，我能撬动地球。」杠杆运动的奇妙在于，支点的变化可以改变施力的大小。髌骨就是人体中的一个奇妙「支点」，作为膝关节的重要组成部分，髌骨的存在为股四头肌完成伸膝运动提供了支点。对于患者而言，髌股关节疾病带来的不仅是疼痛，更意味着膝关节的运动缺少了稳定支点。

8 月 6 日～7 日，由昆明积大制药股份有限公司全程赞助的「大师讲堂」系列活动来到河北医科大学第三医院关节骨科，恰值三院关节骨科主办的「髌骨脱位专题学习班暨关节菁英论坛」在石家庄召开。该活动旨在加深学员对髌股关节疾病的认识，并通过顶尖关节外科医师的近距离传授和演示，帮助学员实现治疗理念和手术技巧的提升。

髌骨脱位专题学习班在河北医科大学第三医院陈百成教授的主持下拉开大幕，王晓峰、孙然、董江涛、郭林等讲者先后为学员们详细讲解了髌股关节的解剖、生物力学特征、影像学检查及髌股关节疾病的诊治策略。随后，本次学习班及大师讲堂主讲人王飞教授通过精彩的手术视频展示了软组织重建、胫骨结节转移以及滑车成形治疗髌股关节不稳的手术技巧。

翌日的关节菁英论坛，在王飞教授的主持下，柴伟教授、马建兵教授、许伟华教授、史冬泉教授、郭林教授、蔡宏教授围绕疑难髋、膝关节置换的治疗原则和手术技巧展开了主题报告，包括高脱位髋关节发育不良（DDH）的人工髋关节置换、合并完全脱位外翻膝的全膝关节置换、拱形股骨的膝关节置换、髌股关节不稳的膝关节置换等。此外，论坛也对膝关节置换术中的软组织平衡以及 3D 打印在髋膝关节置换中的应用进行了深入的讨论。

活动结束后，王飞教授接受了丁香园的专访，以下是访谈详情：

丁香园：王教授，您好！有几个问题希望向您请教，首先，对于急性髌骨脱位我们一般首选保守治疗，但治疗后的复发率较高，其主要原因是什么？

王飞教授：急性髌骨脱位的病因很多，其中非常重要的一点在于很多患者存在先天性发育不良，比如股骨滑车的发育不良、胫骨结节的外置、先天或继发性的股内侧肌功能不良等，这些先天性因素都可以导致髌骨脱位，但通过保守治疗往往是难以治愈的，这也是很多急性髌骨脱位通过保守治疗后容易复发的主要原因。

因此，对于髌骨脱位的患者，我们需要对其病因做出正确的判断，如果是由单纯外伤导致的急性髌骨脱位，通过保守治疗通常就可以获得良好的疗效；但若存在先天性的骨骼发育畸形或力线不良等先天因素，就必须通过手术治疗。

丁香园：内侧髌股韧带（MPFL）重建是治疗复发性髌骨脱位的主要术式，经历了单束非解剖重建、双束解剖重建至股内侧肌斜束联合重建的发展历程，能否请您简要介绍这几种重建方式的特点？

王飞教授：当我们在介绍各种手术的特点时，首先应对解剖有深刻的了解。通过我们自己的解剖研究和文献学习，我们发现内侧髌股韧带属于三角形结构，或者也可以说是扇形结构，在股骨侧是一个较小的附着点，宽度约 5 mm；髌骨侧附着则是一个很大的范围，大致能够占据髌骨的一半或更多。

所以，传统的单束重建手术无法恢复原有的解剖结构，也就很难恢复关节、韧带的功能和力学稳定性。因此，单束非解剖重建与双束解剖重建的区别在于，双束重建恢复了内侧髌股韧带的解剖形态，从而恢复其的生物力学功能。

股内侧肌斜束位于膝关节内侧，是维持髌骨稳定的重要结构，通过和内侧髌股韧带的动、静力联合结构发挥重要的力学功能，对于髌骨的稳定性有着重要的意义。所以在进行内侧髌股韧带重建时，一定要恢复髌股韧带和股内侧肌斜束的动态联合结构，这样才能达到满意的力学结果。

丁香园：持久性髌骨脱位是髌骨脱位中较为少见的类型，治疗难度较高，单纯 MPFL 重建有时无法取得理想效果，对于此类患者应该如何治疗？

王飞教授：持久性髌骨脱位一般也称为固定性髌骨脱位，这样的患者通常都存在严重的外侧支持带挛缩，甚至髂胫束也可能存在严重的挛缩。所以对于此类患者，内侧支持带重建不再是治疗的基本术式，而必须进行外侧支持带的广泛松解，才有可能恢复髌骨的解剖位置。

甚至一些患者往往还存在胫骨结节位置的异常，胫骨结节的外置是非常常见的现象；另外还有第三个因素，就是患者可能存在髌韧带的短缩，即复位后髌骨的位置比较低，这时，我们就需要进行胫骨结节上移，恢复髌骨关节正常对合关系。

因此，对于这类患者，可能需要同时进行外侧支持带的松解和胫骨结节转移才能获得良好的效果。

丁香园：对于膝关节内翻畸形的患者，在全膝关节置换术中完成胫骨平台截骨后常存在骨缺损，对于不同程度的骨缺损，分别可以采用何种处理措施？

王飞教授：在全膝关节置换术中，完成胫骨近端截骨后出现内侧平台骨缺损实际并不少见，一般可以根据缺损的程度来确定手术修复方式。

对于缺损高度低于 5 mm 的缺损，可以直接采用骨水泥填充，不需要特殊处理；如果缺损高度在 5～10 mm，则需要在缺损区再植入一至两颗螺钉，通过螺钉与骨水泥联合重建，填充骨缺损；如果缺损高度超过 10 mm，就需要进行骨移植，包括自体骨移植和异体骨移植，或者采用金属垫块。

还有另一种判断标准是根据骨缺损范围，如果缺损范围不超过内侧髁的一半，一般可以采用骨水泥填充的方式进行处理；如果缺损范围超过内侧髁的一半，就需要通过植骨或垫片进行填充。

当然，也有一些关节外科专家指出，只要存在骨缺损就应尽量进行骨的修复，即骨移植或骨填充，然后再用螺钉进行固定，达到最好的治疗效果。

丁香园：胫骨高位截骨术是治疗膝内侧骨关节炎的有效方法，但很多患者最终仍需要接受全膝关节置换，且此时常存在髌骨低位、髌韧带短缩，对于此类患者的全膝置换需要注意哪些技术问题？

王飞教授：胫骨高位截骨术所导致的髌骨低位、髌韧带短缩会对全膝置换术中的操作造成很大影响，因此我们需要有充分的手术预案以及熟练的手术技术。

手术技术要点主要有以下两点：第一，如果髌骨低位程度不严重，术者手术技术较熟练，可以通过拉钩将髌骨拉向外侧进行手术，但手术操作较复杂、张力较大，一般来说也可以获得满意的手术疗效；第二，如果患者的髌骨低位程度十分严重，特别影响手术操作，则可以通过胫骨结节截骨，将髌骨外翻后进行手术，或者可以采用先将股四头肌肌腱切断，髌骨外翻后手术，再在随后进行股四头肌腱修复的方式。

丁香园：髌骨不稳可导致髌股关节骨关节炎，减重、肌力锻炼、药物等保守治疗手段能有效缓解症状，那么关于药物治疗您有何推荐？

王飞教授：首先，目前主流的基础用药是非甾体抗炎药，通过该药减轻疼痛、控制炎症反应。在这基础上，其他用药目前暂有争议，比如说透明质酸钠关节内注射，70 年代开始应用于临床，最新版的美国和欧洲指南都对其提出异议，认为其无临床价值，但在临床观察下来还是有一定缓解症状的作用的；另一类药物是氨基葡萄糖，很多患者通过一定疗程服用后，反馈结果也不错，也是临床选择之一。

再者就是双醋瑞因，这种药物不单单有抗炎、镇痛的效果，也具有修复软骨的作用，临床效果显著；某些专家甚至提议将双醋瑞因作为临床首选推荐，因其同时具备非甾体抗炎药和关节软骨修复药两种疗效。当然，这个观点目前还没有达成共识，但大部分专家认为该药值得推荐，临床效果较好、副作用较少，尤其适合老年患者长期服用。

丁香园：那么，在用双醋瑞因进行治疗的过程中有哪些注意事项？

王飞教授：服用双醋瑞因可能会使小便颜色变成深黄色、红色，所以我们务必在患者服药前提前告知，消除其心理紧张，一般不会有特别大的问题。目前也有学者主张有严重肾功能障碍的患者服用该药时应特别注意，警惕其不良反应。

丁香园：您带领的关节外科是河北医科大学第三医院的重点科室，您能否为我们介绍一下科室的概况？

王飞教授：我们河北医科大学三院的关节外科从 1999 年正式成立，起初科室建立只有 15 张床位、4 位医生。至目前 2016 年，我科室已壮大到 3 个病区，正式床位 120 张，正式医生 14 名。陈百成教授是我们科室的创立人，在中华医学会关节委员会担任了 12 年关节镜学组的组长，也是全国关节外科领域中的学术带头人。

随着 20 余年的发展壮大，目前我科每年可完成髋膝关节置换术 1500 余例，关节镜手术 2500 余例，我科室在全国手术的数量和质量名列前茅。同时，我们也在科研方面作了很多工作。近几年，我科室全科发表 SCI 文章 30 余篇，2 项国家自然基金和 3 项河北省自然基金，科研方面取得了可喜的成绩。

同时，我们团队近几年培养了博士、硕士近 40 名，这些学生走进了不同医院的工作岗位，逐渐成为这些科室的骨干。目前我们有 2 名在读博士在美国科研医院里进行合作，完成相关的科研课题以及临床工作。通过这两名学生的学习也和美国这两所医院的科研机构建立了合作，也为未来我们医院间的学术交流搭建了很好桥梁和平台。

丁香园：谢谢王教授接受我们的采访！