要命的外伤感染--破伤风与狂犬病

破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性和强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。未经治疗的成人患者病死率约15%-60％，新生儿患者即使接受治疗，病死率仍达80%-90％。

破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年，潜伏期越短者，预后越差，90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。各种类型和大小的创伤都可能受到污染，特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤、不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人工流产术后等更易受到破伤风梭菌的污染，中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。患病后无持久免疫力，故可再次感染。

破伤风症状比较典型，主要为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛，肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭、腹肌坚如板状、颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在，相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、喉头阻塞、吞咽困难、呛咳、通气困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌和膈肌痉挛）、尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折，患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。其诊断主要依据临床表现和有无外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性，对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平。治疗要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等，抗生素可选用青霉素肌肉注射或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌，也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。

狂犬病（）是狂犬病毒所致的人畜共患急性传染病，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。人被患病动物咬伤后，动物唾液中的病毒通过伤口进入人体而引发疾病，少数患者也可因眼结膜被病兽唾液污染而患病。防治原则是最大程度上降低病毒进入体内的可能，一是被狗咬伤或者抓伤之后用大量的肥皂水进行清洗消毒处理；二是及时到预防接种门诊接种抗狂犬病免疫球蛋白和狂犬疫苗；三是发病后姑息治疗，以减轻痛苦为主，给患者安静的环境，然后给予镇静药物和镇痛药物治疗，尽量减少患者痛苦，患者因不能吃饭、喝水、无法吞咽等需要静脉补充营养液、镇痛、镇静等。狂犬病的病死率近100%，国内还没有狂犬病治愈、存活的病例，国外到现在为止已经有25例狂犬病存活的案例。

狂犬病和破伤风均为致命的外伤感染性疾病，主要区别一是病因不同，狂犬病是感染狂犬病病毒引起的一种急性传染病，病毒主要通过受感染动物的唾液传播，而破伤风是由破伤风梭菌引起的一种急性传染病，梭菌主要存在于土壤和动物粪便中，疾病通过伤口感染；二是症状不同，狂犬病的症状包括发热、头痛、呕吐、不安、肌肉僵硬等，随着疾病的发展，患者可能会出现口渴、恐水、恐风等特殊的症状，而破伤风的主要症状是苦笑面容、角弓反张、肌肉痉挛，最先影响的是下颌肌肉和喉咙肌肉，导致患者难以咀嚼、吞咽和呼吸；三是防治方案不同，破伤风是细菌性的疾病，可以通过抗生素的治疗来消灭细菌，控制病情的发作，同时辅助以呼吸机的支持，改善预后，缓解患者的症状，疫苗预防是小儿按免疫规划要求全程接种破伤风疫苗、受伤后按规定及时接种抗破伤风免疫球蛋白，狂犬病病后还没有特效药物治疗，预防是被动物咬伤或抓伤后及时接种抗狂犬病免疫球蛋白和狂犬疫苗。