放射性肠炎的临床治疗

放射性肠炎是腹腔及盆腔肿瘤放射治疗的最严重也是最常见的并发症之一，２０％的放射性肠炎需要接受手术治疗。ＣＲＥ 的临床表现包括：吸收不良，肠梗阻，肠瘘，肠穿孔及出血等。肠梗阻是放射性肠炎慢性期的最常见形式之一。外科手术是ＣＲＥ 合并肠梗阻的最终治疗手段。

营养支持策略

反复肠梗阻、多次放疗和化疗以及既往的肿瘤负担造成的进食下降和放射受损的肠道吸收功能减弱均对机体产生影响。蛋白质 －能量营养不良在ＣＲＥ 合并肠梗阻患者中非常普遍。改善 ＣＲＥ 患者的术前营养状况，是降低 ＣＲＥ 手术风险的重要环节，围手术期的营养支持，对于减轻放射性肠炎术后的并发症及提高手术的成功率起着极其重要的作用。

药物治疗方法

根据放射性肠炎的临床症状及发病机制，其药物治疗主要包括以下几类：肠黏膜保护剂、促进肠黏膜代偿药物、抗炎药物、细胞保护剂、肠道益生菌及生长抑素。肠黏膜保护剂：硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂，可减轻放疗导致的肠道炎症及出血，但是虽然关于硫糖铝进行了大量的临研究，但其临床研究结果并不都支持其对放射性损伤存在保护效应，故其并未被列入临床应用指南。促进肠黏膜代偿增生药物：谷氨酰胺是胃肠道黏膜细胞的重要呼吸能源，是胃肠道上皮细胞生长、增殖、分化不可缺少的能源物质，对维持其正常结构和功能及黏膜损伤修复有重要作用。抗炎药物：非甾体抗炎药治疗放射性肠炎的确切机制尚不清楚，主要是抑制前列腺素合成，清除氧自由基而减轻炎症反应，抑制免疫反应等。５ －氨基水杨酸被应用于放射性肠炎的治疗，而临床研究表明，相对于安慰剂， 其效果不明显， 且副作用更多。抗氧化剂：其可通过减轻辐照引起的氧化应激损伤，进而保护肠黏膜。2007年阿米福汀被正式的列入临床应用指南，但其临床指征被限定为静脉给药且局限于放疗之前。肠道益生菌：放射性肠炎时损伤了宿主的肠上皮细胞，使肠道有益菌不能稳定于上皮细胞表面或粘蛋白层上。也使肠蠕动减慢、淤滞、微绒毛受损，肠道清除能力降低、提供过路菌接触、黏附、定植于肠黏膜的机会；放射线也直接杀灭、抑制、扰乱肠道正常菌群，从而导致了肠道菌群紊乱。益生菌可维持肠道菌群平衡，恢复肠道正常 ｐＨ 值，缓解腹泻等症状。生长抑素：生长抑素可通过减少放射性肠炎消化液的分泌和丢失，保持内稳态，亦减轻肠道的负荷，对放射性肠炎引起的肠瘘、腹泻及肠梗阻有明显的效果，在临床上目前被广泛应用。

外科干预措施

急性放射性肠炎大多数可通过非手术治疗缓解，当治疗无效或出现严重的并发症时，考虑手术治疗。而对CRE1/3患者最终需要手术治疗，小肠梗阻、内科不能控制的消化道出血、肠穿孔、腹腔感染、肠瘘等均为外科手术指征。手术已经成为放射性肠炎的首选治疗手段之一。对放射性肠炎的外科手术目前尚存在争议，有学者认为要将病变的肠管全部切除，再行吻合手术，而有学者主张保留肠管的术式，包括短路吻合术，粘连松解术或造口术。尽管肠切除术要比保守的手术有更高的死亡率和发生肠瘘的风险，但是如果将病变的肠管留在腹腔内，则更容易发生出血及粘连，从而增加再次手术的几率。有学者认为在行肠吻合的过程中，要尽量避免将遭受辐照损伤的肠管进行吻合。因横结肠远离辐照源，故回肠与横结肠间的吻合，被认为是安全和低风险的。而末端回肠相对固定且靠近辐照源，其遭受放射性损伤的概率高，故大部分的梗阻均发生于末端回肠，而在手术中间，要寻找合适的回肠吻合位置，有国外的学者建议至少要切除50cm的末端回肠。同时，要关注放射性肠炎的患者有无远端肠管狭窄，研究表明，２０％的放射性肠炎患者合并直肠和乙状结肠的狭窄。当有远端的肠管狭窄时，其吻合口瘘的风险极大。在手术前，必须要评估有无远端肠管的狭窄，可行钡灌肠，必要时肠镜检查。