放射性肠炎验案一则

既往史：风湿性关节炎（双膝）

11.25方用

牡丹皮10g 丹参10g 地榆炭15g 白芍10g

金银花10g 大黄10g 紫草10g 冰片10g

5剂 内服：每日一剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。

本方牡丹皮清热凉血、活血化瘀，丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈，地榆炭凉血止血（尤治血热便血、痔血、血痢、崩漏），白芍养血调经、柔肝止痛、平抑肝阳，金银花清热解毒，大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、止血、逐瘀通经，紫草清热凉血、活血解毒，冰片开窍醒神、清热止痛

仙鹤草60g 酒炒升麻15g 地榆炭15g 黄芪30g

五倍子10g 当归10g 侧柏炭10g 卷柏30g

天麻15g 醋北柴胡10g 麦冬10g

14剂 内服：每日一剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。

仙鹤草收敛止血、止痢、解毒、补虚，升麻发表透疹、清热解毒、升举阳气，地榆炭凉血止血、解毒敛疮（尤治血热便血、痔血、血痢、崩漏），黄芪补气升阳、益卫固表、利水消肿、生津养血、行滞通痹，黄芪配伍仙鹤草，可以有效的改善由于气虚所导致的各种出血症，同时还能益气固表，扶助正气，五倍子敛肺降火、涩肠止泻、止血、收湿敛疮，当归补血活血、调经止痛、润肠通便，侧柏炭凉血止血，卷柏活血通经、化瘀止血，天麻息风止痉、平抑肝阳、祛风通络，北柴胡疏散退热、疏肝解郁、升举阳气，麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦

11.29患者诉服药后感身体舒适，乏力减轻，但仍有便血伴大便不成型，方用

仙鹤草60g 地榆炭10g 酒炙升麻15g 黄芪30g

五倍子10g 侧柏炭10g 卷柏30g 当归10g

泽泻30g 白头翁30g

7剂 内服：每日一剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。

仙鹤草收敛止血、止痢、解毒、补虚，升麻发表透疹、清热解毒、升举阳气，地榆炭凉血止血、解毒敛疮（尤治血热便血、痔血、血痢、崩漏），黄芪补气升阳、益卫固表、利水消肿、生津养血、行滞通痹，五倍子敛肺降火、涩肠止泻、敛汗、止血、收湿敛疮，当归补血活血、调经止痛、润肠通便，侧柏炭凉血止血，卷柏活血通经、化瘀止血，本方较上次去天麻、柴胡、麦冬，加泽泻、白头翁，泽泻利水渗湿、泻热、化浊降脂，白头翁清热解毒、凉血止痢，二者配伍奏清热凉血、固经涩血之效。

12.3患者便血较前减轻，每日大便次数减少，1次/日，大便成型，方用益精填髓生血汤养血滋阴、益精止血：

阿胶珠6g 鹿角胶6g 龟甲胶7.5g 枸杞子10g

大枣3个 麦冬10g

5剂 内服：每日一剂，泡茶饮用。

阿胶珠补血滋阴、润燥、止血，鹿角胶温补肝肾、益精养血，龟甲胶滋阴、养血、止血，枸杞子滋补肝肾、益精明目，大枣补中益气、养血安神，麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦

分析：本例患者年老体弱，又行多次放疗并处化疗期间，反复便血、腹泻症状久久不能缓解，方药采用补血止血为主，配合益精填髓生血汤扶助正气，清温并行、攻补兼施。患者便血症状在行放疗期间后出现，伴腹痛时作、腹泻、大便不成型，考虑患者为放射性肠炎。

放射性肠炎：放射性肠炎( )是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，粘膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。

放射性结肠炎可以发生在放疗的早期，也可以发生在放疗完成之后，甚至可以发生在放疗完成后数月乃至数年。

1.早期症状

急性放射性结肠炎的临床症状最早可在放疗开始后数小时或几天内出现，但大多数病人要等到照射30～40Gy时才会出现症状。早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起，常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的病人常合并贫血，部分病人还可伴有低热。放射性直肠炎的病人常伴有里急后重和直肠部位疼痛。在内脏放射性损伤中，有25%～33%累及小肠。回肠黏膜受损时，由于胆酸重吸收减少，也可引起腹泻。若绒毛吸收细胞成熟发生障碍，刷状缘的酶活力可下降，乳糖、木糖、维生素B12的吸收均可发生障碍。通常急性期症状在放疗完成之后很快消退，早期伴有慢性的临床症状常提示发生晚期后遗症的危险性增加。

2.后期症状

在发生慢性放射性结直肠炎的病人中，约85%发生于放疗完成后6～24个月，其余15%的病人在数年，甚至数十年之后才出现症状。单独发生结直肠放射性肠炎的可能性比较小，大部分病人同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起 的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块。肠管与腹部其他器官(包括盆腔器官)之间可形成瘘管。阴道流出粪液样物、小便时出现气尿、或在腹泻液中排出未消化的食物，都提示有内瘘形成的可能。放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引 起急性弥漫性腹膜炎，也可因溃疡而并发胃肠道出血。溃疡比狭窄、瘘管等病变出现得早。

偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘，部分病人表现为大便失禁，这可能是由于肛门括约肌或盆腔神经受放射损伤而产生的晚期效应。此外，还可在接受照射5年之后于照射野内出现另外的癌肿。报道盆腔肿瘤放疗后发生结、直肠癌的可能性要比一般病人多2～3倍。Black等提出，确定肿瘤是由先前的放疗所造成者应具备3个标准：①肿瘤发生与接受放疗之间的间隔时间至少要有5～10年;②肿瘤附近有放射线引起的严重变化;③病变肠段曾遭受过大剂量放射线的照射。因此，凡接受过盆腔放疗的病人，在5年之后应定期作纤维结肠镜检查，密切监视放射性肿瘤的发生。

3.结肠、直肠炎

常出现于照射后6～18个月。国内报道发病率为2.7%～20.1%，症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出;直肠膀胱妆可出现气尿;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损可分为四度：Ⅰ度，可无或仅有轻微症状，肠粘膜只有轻度水肿，能迅速自愈。这些改变一般认为属于放射反应性损伤。Ⅱ度，大便频数，有血便或粘液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。Ⅲ度，直肠严重狭窄，需作结肠造口术。Ⅳ度，已伴有瘘客形成。有学者钭放射性肠炎分为四型，即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放射性肠炎的并发症有结、直肠癌、直肠腺癌、深部囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡(多属于前壁，也有发生在后者)等。

4.小肠炎

小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。

患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史，出现上述胃肠道症状，结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病。但慢性辐射者在不知道和忽视有外照射时，诊断则很困难或几乎不可能，必须寻找可能的职业性照射。对自述接受了辐射者，由于可能存在的精神或情绪因素，诊断亦相当困难，除非患者有接受内外辐射剂量的书面证明，否则不能确诊。