细菌性肝脓肿应该如何治疗

细菌性肝脓肿多无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。本病可发生于任何年龄，中年以上患者约占70％。该病多发生于急性化脓性阑尾炎和化脓性门静脉炎。年龄多在30～50年龄较大，尤其是年轻和中年男性。由于抗生素的广泛应用和外科诊断和治疗技术的进步，急性阑尾炎等门静脉系统感染的早期诊断和治疗显著降低了该疾病的感染率。然而，虽然对该疾病的理解、诊断和治疗方法有所提高，但由于诊断不及时等原因，死亡率仍较高。多发性肝脓肿的死亡率可达到50％～88％，单发性肝脓肿的死亡率为12.5％～31.0％。随着影像技术的不断发展和各种综合治疗方法的发展，肝脓肿的死亡率显著下降。

常用的细菌性肝脓肿治疗方案：

1.药物治疗

这种治疗应用于急性但不受限制的肝脓肿和多发性小脓肿。也就是说，在治疗原发病变的同时，使用大剂量有效的抗生素和全身支持疗法来控制炎症，促进脓肿的吸收和自我愈合。由于细菌性肝脓肿患者中毒症状严重，全身状况不佳，应积极补充液体，纠正水和电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时，可反复输入小剂量新鲜血液和血浆，以纠正低蛋白血症，改善肝功能，输注免疫球蛋白。提倡有计划地联合使用抗生素，如先选择对需氧菌和厌氧菌有效的药物，然后在细菌培养和药物敏感性结果后选择敏感抗生素。一般来说，在上述治疗方法的同时，使用中药治疗，一般优先考虑肝脏清除脓液处方，大多数患者有望治愈，部分脓肿可限制，为进一步治疗提供良好的条件。当全身抗生素治疗无法控制多发性小脓肿时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管内滴注抗生素。

2、B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流

适用于单个大脓肿，在B在超指导下，用粗针穿刺脓腔。清除脓液后，反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清洁，拔出穿刺针。反复冲洗吸脓后，也可放入导管，术后定期冲洗引流，直至脓腔小于1.5cm拔掉。该方法简单，创伤小，疗效满意，特别适用于老年人、体弱者和危重病人。

因为：

①如脓腔脓液粘稠，会导致引流不畅。

②引流管粗则易引起组织或脓腔壁出血。

③多分离脓腔引流不彻底。

④胆管结石等原发病变不能同时处理。

⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。

3.手术治疗主要包括脓肿切开引流和肝叶切除术

前者适用于脓肿大或上述治疗后全身中毒症状仍严重或并发症，如脓肿穿透胸部、腹部引起腹膜炎或胆道；后者适用于慢性肝脓肿，由于壁厚难以用非手术治疗，仅限于肝叶。

(1)脓肿切开引流

在全身使用抗生素的同时，有手术指征的患者应积极进行脓肿切开引流，常用的手术方法如下：

①腹腔切口引流：右肋缘下斜切口，进入腹腔后，发现脓肿部位，用湿盐水垫保护手术现场，避免脓污染腹腔；先试穿刺脓，用直血管钳沿针方向插入脓腔，吸引器吸脓，然后用手指进入脓腔，轻轻分离腔间隔组织，用生理盐水反复冲洗脓腔，净化后，脓腔放置双套管负压吸引；脓腔和引流管周围填充或覆盖大网膜，引流管从腹壁另一个戳口引出。脓液被送到细菌培养中。腹部脓肿切口引流术的优点是病变定位准确，可以达到充分排水的目的，可以探索和处理原病变，是最常用的临床手术方法。

②腹膜外脓肿切开引流：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿与前腹膜紧密粘连，前腹膜外进路可引流脓液。方法是在腹膜外间隙（不切开腹膜），用手指将肌层推到脓肿部位。腹膜有明显的水肿。穿刺到脓后，治疗方法相同。

③后脓肿切开引流：适用于肝右叶膈顶部或后侧脓肿。患者左侧卧位，左腰垫砂袋；沿右侧第12根肋骨外侧切除肋骨，在第一腰椎棘突水平的肋骨床上切除肋骨，露出膈肌，有时需要将膈肌切到肾后脂肪囊区域；用手指沿肾后脂肪囊向上分离，露出肾上极与肝下腹膜后间隙直接脓肿；将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔，抽出脓液后，用长弯止血钳沿穿刺方向插入脓腔，排出脓液；用手指扩大引流口，吸收脓液，冲洗脓腔，放置双套管或多孔橡胶管引流；切口部分缝合。

(2)肝叶切除术

适用于：

①慢性厚壁脓肿病程长，通过切开脓肿引流，很难使脓腔塌陷，长期残留无效腔，伤口长期不愈；

②肝脓肿切开引流后，窦道长期不愈，脓液持续，无法自愈；

③由于反复感染、组织破坏、萎缩，肝脏结石失去正常的生理功能；

④肝左外叶多发脓肿，严重破坏肝组织。

肝叶切除术治疗肝脓肿时，应注意不要将炎症性感染扩散到术野或腹腔，特别是肝断面的治疗应细致、妥善，术野引流应畅通。一旦局部感染，就会导致胆瘘、肝断面出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除术有炎症扩散的风险，应严格掌握手术指征。