曾庆明教授六经辨证--从厥阴辨治眩晕 阴虚阳亢兼肝火上炎案

按语:曾庆明教授临床擅用六经辨治眩晕证，在临证辨证论治的基础上，往往会取得较理想的效果。临证时单一的寒证或者热证比较少见，缠绵难愈的眩晕（高血压）往往是以寒热错杂的厥阴病为主。曾教授临证先辨六经之所在，据六经分病，然后分析病情之八纲，再审病机，根据病机定治选方，因而既不同于专病专方，也不同于一证一方，这是治疗眩晕病证和其他疾病通用的辨证方法。本案就是厥阴病虚实错杂为基本病机，阴虚阳亢和肝火上炎证相结合，在补阴血的基础上加用清肝火的龙胆泻肝汤，并取得了满意的疗效。这体现了中医的整体观念和辨证论治的特色，也展现了六经辨证在辨证论治中具有普遍指导意义。

01

PART

ONE

周某某，女，52岁。体壮而胖，食多少病，精力极佳；患高血压病3年，不规律服西药，控制欠佳，常波动在160-140/100-90之间。

一诊：2016/3/28：头昏1年加重2个月。其特点是白天不昏，夜间卧床睁眼即晕，起床时的霎那间头晕即作，稍动即天旋地转，必待闭目静坐五六分钟后睁眼始得渐去，伴右侧肢体麻木。X片示：无明显颈椎增生与突出。已服西药3天，血压降至正常范围，但头昏如故。刻诊：血压135/，胃口好，食量大，但睡眠早醒，精力渐衰，口干口苦，但体力渐减，大便干，小便黄，舌质稍暗红，舌苔薄稍黄，舌下静脉紫曲怒张明显，脉长而大，弦滑稍数，左尺弱右弦劲。

此厥阴阴血不足，而实火上火之证，当一手滋水涵木养肝之体，一手清厥阴实火遂肝之用。用镇肝息风汤与龙胆泻肝汤加减：

白芍15柴胡10生地30天冬10代赭石20（先煎）

生麦芽15龟甲10（先煎）玄参10龙胆草10炒栀子10

黄芩10天麻20钩藤20后下生黄芪30黄精15

益母草30丹参15

7剂，日1剂，水煎服，分3次温服。

二诊：2016/4/11：晕减轻过半，肢麻减轻，口干口苦消失，大便软通畅，血压135/;舌脉基本同上。效不更方，去益母草；加生麦芽15；7剂，日1剂，水煎服，分3次温服。并同意试停服用降压西药。

三诊：2016/5/9：头昏稍有，但肢麻完全消失，二便食睡均可，精力重回旺盛。虽未服西药，血压一直徘徊在135-130/82-之间。

当柔肝为主，疏肝为次，镇肝为次之中次。处两方：

方一：枸菊地黄丸合二至丸加减：

枸杞10菊花15生地20黄精15龟甲10（先煎）

珍珠母20（先煎）山药10丹皮10泽泻10茯苓15

女贞子15旱莲草15炙黄芪30麦冬10白芍10生麦芽15

15剂，日1剂，水煎服，分3次温服。

方二：滋水清肝饮合二至丸加减：

生地20山萸肉10山药10炒栀子10当归10

白芍15柴胡10炒酸枣仁20炙黄芪30龟甲10（先煎）

女贞子15旱莲草15黑芝麻20麦冬10玄参10

15剂，日1剂，水煎服，分3次温服。

上述两方轮流服，日1剂，水煎服，分3次温服。告头昏、肢麻完全消失，血压正常（未用西药），舌嫩红苔薄黄，脉弦细稍带紧意。效不更法易方，仍从滋柔为主，略事疏肝与镇潜，用枸菊地黄丸+二至丸+三甲复脉汤+增液汤+生麦芽和炙黄芪等，共21味中药，做成药丸。每天早晚空腹各服8-10克；中午服杞菊地黄丸。共服3个月。

告：未服西药，近一年来，头昏肢麻未再，血压一直维持在正常水平。获临床痊癒。

2018/06/27

【心得体会】

1、先辨六经后辨八纲：这是典型的厥阴一经病的眩晕案。如只辨到厥阴还不能进行立法、选方和用药，必须进一步厥阴病寒热虚实。程郊倩说“《伤寒论》乃医门之轨范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实”。疾病虽大类分之为六，但六经又各有阴阳表寒与任何一经都有寒热虚实。后世的八纲辨证本身就是从《伤寒论》的六经辨证中提练与总结出来的。是则，《伤寒论》不仅有六经辨证，而且有八纲辨证。辨明了六经只是大概掌握了六经病之所在，只有辨清了其所属八纲，方能分清寒热虚实和阴阳表里，从而决定治疗与方药。恩师陈亦人教授力倡“先辨六经，后辨八纲”，六经可以钤百病。

本案从“诸风掉眩，皆属于肝”之眩晕和“肝主筋的右侧肢体麻木这二个主症，辨定此例高血压眩晕病在六经的厥阴病。而体壮渐衰、口干口苦、便干溲黄，舌红苔黄，则辨定此证既有肝火旺又有阴血虚，因而首诊既用龙胆泻肝汤，又有选用镇肝息风汤。及其肝火稍平，再以滋养肝阴为主，用枸菊地黄丸、二至丸、滋水清肝饮等。可见六经辨证离不开八纲辨证，二大辨证体系的交互使用，才能明晰病证，制定滋阴与清火二类治法，从而获压降晕止良效。

2、六经辨证必须和其他辨证相结合：用六经辨证治疗内伤杂病，常常需要与脏腑辨证，气血津液辨证，甚至卫气营血辨证相结合，以此来解释六经病证之病机，指导其选方用药。本案的肝血不足与肝火上炎，肝体阴用阳，均来自肝主疏泄、主藏血等肝生理功能与病理病化。因此，六经辨证并不是独立于脏腑经络、气血津液之外的理论体系。

六经病证，既是脏腑经络和气血津液病理变化的反映，而脏腑经络和气血津液又是人体不可分割的整体，脏腑是人体机能活动的核心，脏腑的机能活动必然会影响六经病证，六经病证又必然反映在脏腑机能上。所以，要正确地理解《伤寒论》六经辨证的意义，必须从临床实际出发，把六经病证和脏腑经络，气血津液的生理与病理变化有机地结合起来，只有这样才能说“六经钤百病”。

3、镇肝息风汤的用与不用：《脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”，肝体阴用阳，亢阳宜镇，但不宜久用，以违肝条达之机和柔藏之体。因此，亢者宜缓而非过分重镇降潜。镇肝息风汤柔养兼以疏泄镇潜治法，正为此而设，虽名“镇肝”，方中亦有代赭石、牛膝、龙骨和牡蛎之镇潜，但又麦冬取“金水相生”和增液汤、龟甲、白芍、天冬取滋水涵木，总体上仍以甘寒或咸寒柔养为主，在此基础上，又稍佐麦芽、茵陈以遂其肝气疏泄之用。但一经亢阳得降、高血压眩晕初取其效之后，则代赭石、龙牡、牛膝仍嫌其过，宜只从滋柔，勿用或少用镇潜，方如地黄辈、二至丸、龟鳖增液汤，以及血肉有情之咸寒等，药如玄参、生地、麦冬、天冬、龟甲、鱉甲黑芝麻、四逆散等。在抗高血压西药普遍应用的今天，柔养兼疏镇使用的机会比镇肝息风汤之镇肝兼柔疏要多得多，因为它更切肝“体阴用阳”的病机。本案尽管体实肝火亢旺，早期靠龙胆泻肝汤和镇肝息风汤，虽降亢阳与清肝火的龙胆泻肝汤和滋肾水与养肝阴镇肝息风汤并用，但一经取得了昏减压降效果之后，即转用枸菊地黄丸、滋水清肝饮、三甲复脉汤和二至丸等甘寒加咸寒之品，先汤后丸，取得一年未服西药情况下，头昏肢麻未再，血压维持正常的效果。

4、清升有助浊降：本案眩晕，从现代医学分析，应该是脑血管中风的先兆。从六经辨证角度来看，是厥阴阴虚阳亢与厥阴实火上炎。如何镇压有升无降的阳亢和炎炎，除了上述之滋阴与清火之外，还要升清。因为清升才能浊降，尤其是肝气宜升，肝气升则风阳易息。这就是本案用柴胡和生麦芽以及始终重用黄芪的原因所在。在一派滋、清、降的药物中，稍加升清之品，相反相成，不仅不会制助，而且会使全方降中有清，先升后降，如此降压治眩，不仅易取效，而且易巩固。

注：图片来自网络。

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