2016年急性肾损伤：诊断和诊断流程

急性肾损伤（AKI）是以快速(数小时至数天)肾功能恶化为特征的一种综合征，常继发于其它急性疾病，且在危重症患者中尤为常见。AKI的临床结果包括代谢废物的蓄积、水和电解质平衡紊乱，还包括一些不太明显影响，如免疫下降和其它器官的功能障碍。

AKI的影响和预后依据严重程度，临床背景，共病因素和地理位置差异很大。有越来越多的证据表明，AKI与严重的短期和长期并发症相关,特别是增加死亡率和发病率，发展为慢性肾病（CKD），和增加金融医疗成本。因此，AKI现在被认为是一个主要的公共卫生问题。

快速诊断和适当的诊断流程对确定哪些类型的AKI是极关键的，特殊治疗和干预措施是可用于逆转肾脏内的有害的进程。本文将总结诊断和诊断流程的关键方面，尤其集中于ICU病房的患者。

AKI的诊断

AKI的诊断通常是基于血清肌酐上升和/或尿量下降。该定义已经从2004年风险、损伤、衰竭、功能丧失、终末期（RIFLE）标准发展到2007年AKIN分类。2012年，两者融合成为改善全球肾脏疾病结果（KDIGO）分类。因此，如果48h血清肌酐增加0.3 mg / dl（26.5μmol/L）或更多或7天内上升到至少基线水平的1.5倍诊断AKI。AKI阶段以血清肌酐或尿量的最大变化进行定义。这两个标准的重要性在最近的一项＞32000名危重病人的研究中被确认，该研究表明，当患者符合AKI的两个标准，且当这些异常持续时间超过3天时，短期和长期的死亡风险或肾脏替代治疗（RRT）是最大的。

不同的患者群体的相关研究也证实了AKI阶段与短期和长期的预后之间有一定的联系。然而，血清肌酐及尿量仅仅是排泄功能的标记，不提供任何其他肾脏左右的信息，即代谢、内分泌、免疫功能。他们也并非肾脏特异性，且在临床上需要进行干预。

有些病人满足AKI定义但没有AKI，且也有患者有明确的肾脏损伤证据但不满足AKI的肌酐或尿液标准（表1）。

表1 基于肌酐和尿量标准诊断AKI的潜在危险

临床情况

结果

影响肾小管分泌肌酐的药物

AKI误诊（肾功能没有改变时血肌酐升高）

肌酐产生减少（例如肌肉萎缩，肝疾病，脓毒症）

延迟或漏诊AKI

可导致独立于肾功能的肌酐生成增加的物质摄入（例如肌肉素，熟肉）

AKI误诊

肥胖

如果使用实际体重当运用尿量标准时可过度诊断AKI

与生理条件相关的GFR增加（例如怀孕）

AKI诊断延迟

肌酐分析测量的干扰（例如5-氟胞嘧啶，头孢西丁，胆红素）

误诊和延迟诊断AKI（依情况而定）

液体复苏和超负荷

AKI诊断延迟

伴血肌酐逐渐升高的进展性CKD

AKI误诊

作为药物缓冲液的外部肌酐给药（例如地塞米松，阿扎司琼）

假性AKI

由于ADH的急性暂时释放引起少尿（即术后，恶心，疼痛），ADH作用为由于在容积/盐耗竭的情况下最大量钠重吸收增强

AKI误诊

ADH 抗利尿激素，AKI 急性肾损伤，CKD慢性肾损伤

以肌酐为依据标准的AKI的局限性

血清肌酐是肌酸的一个代谢产物，是由在肝脏、胰腺和肾脏的甘氨酸和精氨酸合成的和作为骨骼肌中一快速可动员的高能磷酸盐的储备的一种分子 (Fig.1）。肌酐生成由肝脏、胰腺、肾脏、肌酸摄入（如摄入红肉）和肌肉功能产生的肌酸数量决定。肌酐分子量为113 Da，可经肾小球自由过滤。健康人的肌酐以恒定速率产生，且产生的速度与肾脏排泄的速度相匹配。然而，危重症患者已被证明肌酐大量生产及肾脏排泄持续下降。

肌酐作为肾功能的标记作用有限,因为如果肾小球滤过率（GFR）下降它的半衰期由4 h增加到24 - 72 h。因此，在明确肾脏损伤后血清浓度可能需要24-36 h上升。而且，伴有脓毒血症、肝脏疾病和/或肌肉萎缩的患者肾小球滤过率（GFR）真正下降可能没有被血肌酐充分反映。血清肌酐浓度也受药物影响，该类药物与肾小管分泌相竞争。在这种情况下,血清肌酐水平在没有肾功能的变化时可能出现波动 （表1）。也没有标准化的实验室方法去量化血清肌酐，胆红素或某些药物还可能会干扰检测技术。血清肌酐使用浓度测量，因此受到体积状态变化的影响。因此，明显的容量变化或液体超负荷的患者可能推迟或遗漏AKI诊断。液体和导管治疗试验的结果强调该这一点，发现高达18%患者在净液体平衡和估计全身水量后AKI分类困难，受此影响的患者死亡率和调整前表现为AKI的患者相似。

所有基于肌酐诊断AKI的另一个重要局限是它们需要一个参考值去描述“基线”肾功能。 理想情况下，这个值应反映患者的稳态肾功能，即在AKI的发生之前的这一时期。但是，院前肾功能不总是可得的，因此经常使用各种替代进行估计。这些可能包括住院结果或设算值，例如反向计算肌酐基线和使用估计的肾小球滤过率（eGFR），在缺失数据的患者中为75ml/min/1.73m2。不幸的是，这些方法和减少真正AKI发生率一样也可以增加其发生率。现在，没有确定肾功能基线的标准方法。

基于肌酐标准的AKI通常不考虑潜在的肾储备。具有正常肾功能的患者，血清肌酐升高0.3mg/dl实际上可能是由于GFR的减少。相比之下，潜在CKD患者，血清肌酐的绝对上升表示GFR的变化，以及达0.3mg/dl的升高为每日可接受变化并简单地反映GFR无关紧要改变。当血清肌酐升高至> 4.0mg / dl（≥353.6μmol/ l）诊断KDIGO AKI第3期是极其有意义的。具有基线血清肌酐为3.9mg / dl（345μmol/ l）的患者肌酐在48小时内上升0.3mg / dl将被归类为KDIGO AKI第3期，而具有正常基线肾功能的患者的这种上升被定义为AKI 1期。

依照RRT标准定义AKI第3期时可能发生类似的问题。RRT的最佳时机AKI不是已知的，临床实践是可变的。因此，AKI分期直接取决于决策过程的临床医生，而不是潜在的肾功能。

最后，单一血清肌酐值不提供关于AKI过程的具体阶段的任何信息。重要的是，它们不指示患者是否仍在进展期或恢复已经开始。此外，eGFR公式对确定AKI患者的肾功能无效。

以尿量为依据标准诊断AKI的局限性

尿量是一个重要的临床指标，但是，和肌酐相似并不是肾特异性的。事实上，尿量可持续直到肾功能几乎停止。类似地，少尿可能是适当的具有功能的肾脏的生理反应在长期禁食期间，低血容量，手术后，以及压力，疼痛，或创伤。在这些情况下，抗利尿激素（ADH）作用可导致产生高浓缩的高达1400 mmosm / l的摩尔渗透压浓度尿。假设每天的溶质负载为700 ，正常肾功能的尿量可能生理上降低至500ml（即在70kg的人中为0.28ml/kg/h）。

基于KDIGO标准的AKI依据至少6h少尿征象。几位专家质疑这个任意截止的有效性建议使用较长的最短时间（例如12小时）或尿量的较低阈值（例如0.3ml / kg / h而不是0.5ml / kg / h）以达到足够的特异性来诊断AKI 。

最后，在肥胖患者中，基于体重的尿量标准可能极其误导（表1）。事实上，欧洲肾脏最佳实践指南（2012）推荐使用理想的体重而不是真实的体重，当计算尿量时，单位为ml/min/kg，避免过度诊断AKI 。

诊断急性肾脏疾病

当肾脏疾病持续超过90天时AKI被定义为发生超过7天并且开始形成CKD 。基于流行病学研究和组织学病例系列，很明显一些患者在几天或几周有缓慢而持续上升的血清肌酐升高但并不严格达到AKI的共识标准。对早期AKI的阶段（前7天）和出现CKD（超出3个月）的时期进行分类，KDIGO专家组提出了该术语“急性肾脏疾病”（AKD），并提出以下标准：GFR ，持续个月， GFR降低≥35％，血清肌酐升高≥50％，持续个月或结构肾损伤的证据个月。这些标准是目前的正在修订（与ADQI组的个人通信）。

诊断流程

AKI作为综合症有多种病因。危重病人最常见的原因是脓毒症、心衰、血液动力学的不稳定、低血容量和接触肾毒性物质。急性肾实质和肾小球疾病是相对罕见的。确定病因学去指导管理和潜在的目标导向和影响疾病的过程至关重要。

AKI个体患者的诊断流程取决于临床背景，严重程度，AKI的时间，及在当地的可用性。尿液分析,尿沉渣检查和成像研究应该被执行，其他的检查可根据临床表现进行(Fig.4）。