春天到了，换季之时最应防范温病｜赵绍琴讲春温

赵绍琴

春温是伏邪温病，由于温邪郁久化热，至春季随阳气开泄，自内而外，或再感新邪引动伏热而发的一种伏气温病。开始即以壮热、烦渴，甚则神志不清、昏迷痉厥等里热过盛，阴分不足为主要症状。

发热

一、春温的致病原因

春温的致病原因，首先是感受了冬令的寒邪。但其发病又不是直接由寒邪所致，而是寒邪潜伏体内，郁久化热，至春伏热外发所致，故体内伏热才是发病的直接原因。就是说只有寒邪转化为热，或是热郁于里才能成为春温。

古人认为，导致寒邪侵袭，潜伏体内的内因，是冬令失于闭藏，精气暗为发泄，肾气先虚，故而成为春温。春温的发病形式有“伏邪自发”和“新感引发”两种情况。伏邪自发者，是由于寒邪郁久化热，内热渐炽，至春季少阳升发，阳气开泄，内热随之骤然外泄，所见之证为纯里热之象。新感引发者，是由于内有伏热，又新感春令之邪，内外相引，内外同病，除见里热证外，还兼见恶寒，无汗，咽红，口渴，头晕，咳嗽，身热等卫分证。

本病开始有发于气分和营分的不同。发于气分者多是正气抗邪能力较强，病情尚轻，治疗以清气为主。若发于营分，说明病位较深，营中阴液亏损，正气抗邪之力较弱，故病势较重。但是，若能临床治疗得当，或能运用“入营犹可透热转气”的理论，亦可逐渐转出气分而解。如治疗失当，延误病机，即是邪在气分，亦会迅速深入营血，造成病情恶化。宜采取积极有效的治疗措施，促使病情向愈。

温病条辨

二、春温的辨治

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1.发于气分，热邪炽盛

春温乃伏热从里外发，故身热不恶寒。热邪炽盛，灼伤津液，故口苦而渴。胃热上逆，失于和降，故时而干呕。热扰心神，故心烦而夜寐不安。心热下移膀胱故溲短赤。热在气分，故舌红而苔黄且燥，热邪蕴郁，故脉来弦数。可用吴鞠通黄连黄芩汤苦寒折热方法。

黄连黄芩汤（苦寒微辛法）：黄连6克、黄芩6克、郁金4.5克、香豆豉6克。水五杯，煮取二杯，分两次服。

方中黄连、黄芩以泄心肺之热，取苦寒折热方法，郁金味辛寒，辛以开郁，寒以泄热，入血分以化瘀活血，有疏调肝胆，清其郁热；香豆豉味辛性微温，有宣发郁热，驱邪外出之能，适用于邪热内郁，疏解卫分之功。四味相配，清热中有宣达气机之能，使邪热有外达之机，方中清热解郁之力强，保津之力弱，若阴伤者可增玄参、白芍以养阴生津，酸甘以和阴也。柳宝诒说：“治伏气温病，当步步顾其阴液”。

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2.发于营分，阴液早伤

邪热入营，营阴早伤，心神被扰，故日夜发热，夜甚于日，以夜间热重，邪热耗伤营阴。夜间阴气主令，阴得阴助，故正邪亢争有力，营气通于心，心主血藏神，今营阴伤不得藏神，故轻则烦躁，重则神昏谵语，咽干，口反不渴，邪热入营，蒸腾营阴上潮，口得津液濡润，故不甚渴。舌绛无苔，脉象多以细小且数为主。此多因伏热过盛，耗损营阴，故病情多在阴分。治疗以清营养阴方法，用清营汤。

清营汤（《温病条辨》方，此咸寒苦甘法）：犀角9克（用水牛角代用亦可）、生地15克、元参9克、竹叶心3克、麦冬9克、丹参6克、黄连4.5克、银花9克、连翘（连心用）6克。水八杯，煮取三杯，日三服。病重时可每四小时服一煎。每日两剂。每剂分三次服。

本病为热在营中，损伤营阴，故治疗抓住清营热、养营阴、透热转气这三个环节。清营汤中以犀角（水牛角代）之咸寒，入营分而清营中之热；黄连入心营其味苦，能助犀角清热解毒；生地、元参、麦冬，滋养营阴而清润邪热；丹参除血中瘀热而安神；银花、连翘、竹叶清轻宣透，有透热转气分之能。诸药配伍，相辅相成，应用得当，自有其效。

若热在营分，兼有恶寒无汗、头痛、咳嗽等卫分证时，亦应于清营汤中，加香豆豉、薄荷、炒牛蒡子等宣透肺胃之品。

古剑山

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3.热结于肠

春温患者由于素体阴亏较甚，里热炽盛，复伤其阴，故热结肠间，多有明显阴虚之候，严重时可因阴损而耗气，伴有气阴两伤之证，这与风温病中所见的单纯阳明腑实证不同。

（1）腑实阴虚：本证既有潮热、便秘、脉沉等阳明腑实气分热证，又见形瘦、口干、舌燥红绛、苔焦黄而口臭、脉象沉取滑数有力等。治之当用滋阴攻下法，如增液承气汤（《温病条辨》方）。

处方：元参30克、麦冬（连心）24克、细生地24克、大黄9克、芒硝4.5克。水六杯，煮取四杯，先服一杯，大便不下，隔四小时再服。

本病为邪实阴虚之证，故治疗不可纯予攻邪，而宜邪正兼顾，以取滋阴液、攻热结，双管齐下的方法。增液承气汤中重用元参、麦冬、生地，大补阴液，增水润燥有助通腑；配大黄、芒硝推荡下夺，共奏通腑泄热之功。本方适用于温病阴伤腑实，临床应用甚多，是养阴液而不恋邪，攻结而不伤阴，通腑效果胜于单纯攻下。

（2）腑实兼气阴不足：本病多由上证发展而成，腑实必伤阴，应下失下，迁延日久，阴损及气，故表现出上证，且增加了气不足之证，阴虚的程度也有所增重。用增液承气汤滋阴攻下已不能胜任，故改用益气养阴，攻下热结，仿新加黄龙汤治之。

处方：细生地15克、沙参24克、元参30克、麦冬15克、当归身6克、海参（洗净二条）。水八杯，煮取二杯，先服一杯，如腹中转矢气者，为欲便也；加用沙参30克、人参粉6克，煎汤温服之。

本病为正虚邪实，病情重笃，攻之不行，补之不可，故以本方攻补兼施之法（古人每以黄龙汤，攻药与补药共进）。

（3）腑实兼火府热盛：腑实津液大伤，潮热便秘，小肠热盛，津液被灼，小肠为火腑，主分别清浊，津液不得下渗膀胱，壅滞气机，故小便灼热涩痛。舌红苔黄糙老根厚，全是气分热盛伤津之征。脉沉细弦小数按之有力，说明实邪内结。用导大肠之滞，清小肠之热法。方用导赤承气汤（《温病条辨》），原方去黄柏，加元参15克、沙参15克。

处方：赤芍9克、细生地15克、黄连6克、沙参15克、元参15克、生大黄9克（后下）、芒硝3克（冲）。水五杯，煮取二杯，先服一杯，大便不下，四小时后再服一杯如前法。

方中减黄柏者，恐其燥也；增元参、沙参，一为咸寒增液以润燥，一为甘寒益气以清气分之热。在临床时特别注意，不可见小便不利而用利尿之品，一恐淡渗伤阴，又恐利尿伤肾。故吴鞠通常言：“忌五苓、八正辈”。

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4.热邪深入至营血

春温初发气分，不从外解，可很快深入营血。若初发营分者，则入血尤速。常见证候有热盛动血、肝热动风，亦可见到气营或气血两燔之证。

（1）热盛动血：热入血分，灼伤血络，血热妄行，溢于脉外。血分之热虽盛，但阴液被耗，故见灼热无汗之象。血热而心神失于潜藏，故躁扰不安，甚或昏狂谵语。血溢脉外，瘀于皮下则为发斑，斑色紫黑说明热毒深重，阴液大伤。热灼肺胃之络，则见吐血、衄血。热伤大肠、膀胱之络，则便血、尿血。若血溢肠间，瘀久色黑，故见（潜血）黑便。瘀热内阻，故口干而时欲漱口不欲下咽。舌质深紫或绛或有瘀点瘀斑。脉多沉数细滑，全是血分热盛之象。治疗可用凉血散血，清热解毒，方用犀角地黄汤或增减运用。犀角地黄汤（《温病条辨》方）。

处方：犀角1克（用水牛角9克代）、生地黄30克、生白芍30克（原方9克）、丹皮9克。水五杯，煮取二杯，分两次服。若病重者可连续服，每三小时服一杯。

此乃热入血分，迫血妄行，致血溢脉外，故首用凉血解毒，以清血分之热为主，血热除则迫血妄行必止。但由于热伤阴液，血液黏滞，凝而为瘀，或已离经之血，瘀滞不去，阻于脉络，使血不能流畅，最易外溢而血积聚亦是造成出血原因。在治疗时还需滋养血中津液，配以活血化瘀之品，以除其血中积聚。犀角地黄汤中以水牛角之咸寒入血，凉血解毒；生地甘寒，养阴清热，增血中津液，去血中瘀滞；丹皮辛寒，凉血活血，散血中伏热；白芍酸甘寒以养血和阴，且祛瘀生新，然从临床实践中观察，养阴分以白芍为好，祛瘀血仍是赤芍为当，所以说当用赤芍或赤白芍同用。本方是凉血而不寒凝，止血而不留瘀，养阴兼以泄热，活血以利止血。可谓法度严谨，配伍精妙，为治血热动血之良方。

此外，根据临床出血的部位不同，可在本方的基础上，加入相应的凉血止血药物。如吐血、发斑者加茅根、白头翁、知母、茜草等；衄者加侧柏炭、牛膝等；便血加槐花、槐米、地榆、白头翁、赤小豆等；尿血者加小蓟、血琥珀、三七、云南白药等；血液之病尤其是血热妄行出血，以鲜藕煎汤徐徐饮之最佳。

（2）气营两燔：本阶段为气分邪热未解，而营分或血分之热又盛，形成气营或气营血三燔之候。气营两燔者，可见壮热，口渴，头痛，烦躁，舌红绛，苔黄糙老无液。一般无出血现象，病情尚轻。若再重时，可气营血三燔者，除见气分证外，又见营分证，还出现明显出血现象。此时病势较重，治疗时以气营血三清方法。用加减玉女煎增味。

处方：生石膏30克、知母12克、元参18克、细生地30克、沙参30克、赤芍24克、僵蚕9克、片姜黄6克、茅芦根各30克。水八大杯，煮取四大杯，分三次服。夜间仍服一剂，煎服如前法。

由于气营血三燔不同于气血两燔及气营两燔。故药物、服法，皆当加重，以抢救其急。方中用加减玉女煎清气凉营，滋阴养液，如病势重，当增量；沙参以甘寒清气增液，并有益气之功；加赤芍以凉血化瘀；增姜黄是助赤芍之活血化瘀之力；僵蚕有清风祛热之能，因其味咸又有破结之功；因属动物之品故轻灵升和，有升清降浊之力；茅芦根是清气而又凉血；若血热较重时，可加水牛角24克、丹皮12克。根据临床具体情况，酌情增损用药。

（3）温邪日久，真阴不足：春温日久，阴分灼伤，肝肾下元不足，多导致正虚邪热不清。因阴液不足而火热更炽，故身热不已，口干咽燥，心烦急躁，夜不成寐，舌瘦干而液少，苔黄糙老而质红绛，脉象以细数为主，若真水过耗，心火独亢，形成下虚上实之象。治疗用育阴清热方法，如黄连阿胶汤之类。

若属阴伤血少，肝风内动，邪热深入厥阴，身热壮盛，舌绛如朱，手足躁扰，甚则瘛疭，狂乱痉厥，脉象细弦小数，沉取有力，必须急则治标，先清邪热以定风邪，缓其抽搐。用羚羊钩藤汤加减。

温邪经久不愈，热邪耗阴，损伤正气，身热不退，手足心热甚于手足背，口干，形瘦，面色暗浊，舌瘦唇干，舌红绛甚则紫暗，舌面干裂，心悸烦躁不安，两耳鸣响，两脉细小滑数或有结代，神疲倦怠，心气不足，心中不安，全是肾精亏损，下元虚衰，虚热上亢，营血大伤。治疗必须滋补真阴，以复其脉，可用吴鞠通加减复脉汤（《温病条辨》）。目前我们在临床中，要以大量育阴增液缓缓口服，再用液体静脉输入。用药要根据当时具体情况，酌情加减。甘温药切不可用，高热量饮食，暂不可进。

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