第二十二章 用药法大黄法

图22-6 大黄法

一、阳明(三承气汤)

1.大承气汤。讲大黄法(见图22-6)，就离不开大承气汤。大承气汤治什么病呢？痞、满、燥、实、坚。痞、满是指大便不通，实是指阳明胃家实，坚是指大便坚硬、干燥。大承气汤证的特点是日晡潮热，即下午发烧、手心潮热或自觉发热。大承气汤的独证是大便燥屎已成。我们要注意，手足汗出需辨阳明和太阴，桂枝证也手足汗出，一虚一实，通过腹部叩诊就可以辨别出来。

大承气汤的第一个药是大黄，大黄含有的蒽醌类物质，能够刺激肠道神经丛，促进肠道蠕动，进而导致排便。大黄还可以通过抑制Na-K-ATP酶，使肠内渗透压升高、水分增加，导致排便。这也是用大黄后大便变稀的原因，当然这个作用不如芒硝强。芒硝是电解质，可以直接提升渗透压，导致渗透性腹泻。知道了这一点，也就明白了大承气汤和小承气汤的区别。

大黄中的蒽醌可导致腹泻，但它含有的鞣质却能够导致便秘，如果经常用大承气汤通便，就容易引起习惯性便秘，越服药大便越不好解。临床中我见过一个习惯性便秘的老太太，肛门刺激征很严重，整天离不开卫生间，就是因为之前用了大黄先泻后秘，导致习惯性便秘。实际上治疗便秘有许多方法，很多的便秘患者不是承气汤证，如都用大黄去通、用番泻叶去通，就不符合《伤寒论》大承气汤的使用要求。

2.小承气汤。小承气汤证是痞、满、燥、实、不坚。坚是大便在乙状结肠停留时间过久，水分被充分吸收了，需要用芒硝软坚。芒硝咸寒软坚，软什么坚？软大便。所以，腹部叩诊如果乙状结肠没有大便的话，就不能用大承气汤，最多是小承气汤证。

3.调胃承气汤。如果把大承气汤的厚朴、枳实换成甘草，就是调胃承气汤。为什么要去厚朴、枳实？什么又叫调胃呢？这是指服了大承气汤以后，导致肠痉挛疼痛，就不能再用厚朴、枳实促进肠道运动了，就要加一个缓和剂--甘草，这样泻下的作用就很缓和了，所以叫作调胃承气汤。

二、阳明兼少阴

用大承气汤时需作听诊，如肠道完全麻痹，服大承气汤后会增加腹压。肠道麻痹该用什么药呢？肠麻痹多兼阳虚，要用促进肠道运动的药，如附子泻心汤或大黄附子汤，也可针刺足三里等穴位。

三、阳明兼少阳

“本经而兼腑，就是大柴胡”。如果是单纯的肠道急腹症，可用大承气汤；如兼有肝、胆、胰疾病，也就是少阳兼阳明腑实证，则用大柴胡汤；阳黄伴便秘则用茵陈蒿汤。须注意大柴胡汤为何去人参、为何用芍药？将来再讲中医研究的时候，我将详细讲它的机理。大柴胡汤去枳实、芍药加人参、龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓，就成了柴胡加龙骨牡蛎汤。本方主治“烦、惊、重”等少阳证，其中龙骨、牡蛎、铅丹是镇逆药；桂枝和茯苓是化饮药；大黄是通便的药。因为铅丹不好找，可用磁石代替；也可用礞石代替，此法即礞石滚痰丸；如仍不好找，可加赭石替代。

四、阳明兼太阳

调胃承气汤加葶苈子、杏仁、甘遂就是大陷胸丸，治疗心下按痛、项强、寸浮关沉的结胸证。方中的甘遂、芒硝是泻下剂，类似于肠道透析，可使水液排出；葶苈子是水通道蛋白抑制剂，可关闭水通道，减少液体分泌，可治疗胸水、腹水、心包积液等，代表性处方是葶苈大枣泻肺汤。葶苈大枣泻肺汤、大陷胸丸、己椒苈黄汤治病的机理都是一样的。己椒苈黄汤治疗腹水的机理是什么？肠道梗阻以后，大量肠液分泌，导致“水走肠间，沥沥有声”，所以用葶苈子关闭水通道，减少分泌液。顺便说一下，鳖甲煎丸为何用葶苈子？因为肝硬化的患者容易导致腹水。

厚朴三物汤与小承气汤的药物组成一样，但剂量不同：大黄的量不变，厚朴、枳实的量加大，更偏重于理气，所以叫厚朴三物汤。由厚朴三物汤衍化出来厚朴七物汤，是厚朴三物汤合桂枝去芍药汤。为什么要合桂枝去芍药汤呢？因为患者有发热。我们反复讲“什么时候能用芍药，什么时候不能用芍药”，患者有发热，要用桂枝去芍药汤，与之相反的是桂枝加大黄汤。太阴病篇讲，太阴病如果大便不好解的要重用芍药；如果“大、实、痛”，已经形成燥屎，要加大黄；如果胃气弱，就要去芍药，以其“易动故也”，容易致腹泻。

还有一些与厚朴三物汤相关的处方，比如麻仁丸。怎样由厚朴三物汤化裁为大黄甘草汤和大黄牡丹皮汤？我们看完图，基本都能明白。

五、蓄血

我们常说水血互结血室，血室是什么？中医认为血室就是子宫。《伤寒论》讲血积，这是局部有形之物；至于水，“血不利而为水，当先治血；水不利而为血，当先治水”。“血不利而为水”是什么？是指生殖系统肿瘤导致的腹水，即腹腔加肿瘤的种植、转移导致腹水，这在子宫和卵巢的肿瘤中都可以看到。这种腹水应该以治血为主，因为属于血分，可用阿胶。

治疗蓄血的三个处方：桃核承气汤、抵当汤、抵挡丸，一个治“如狂”、一个治“发狂”、一个治伴“发热”。太阳腑证用抵当汤，如有发热用抵挡丸。

下瘀血汤证的配伍特点是把水蛭、虻虫换䗪虫，治妇科干血腹痛。更复杂的是大黄䗪虫丸证，其特点是腹满、纳少、肌肤甲错、两目黯黑，具体的内容我们今后会做专门的讨论。这里主要讨论一下“痞坚之下，必有伏阳”，大黄䗪虫丸用黄芩和地黄，即是将伏邪转出少阳。我们要知道大黄䗪虫丸可治伏邪，如肝硬化、肝癌，因为有乙肝病毒潜伏在里面。邪气之所以潜伏，要么是因为有湿邪停留，要么是有瘀血阻滞，这是最常见的两个原因。生地在方中的量很大，因为大剂量的生地具有活血作用，可用酒炒等炮制的方法。

大黄䗪虫丸由下瘀血汤加味而成，两方都可治干血。但大黄䗪虫丸证的病程长，主要表现有两个特征：其一，肌肤甲错，看脚最简单，腰和腹也可以，有的人手上也有肌肤甲措；其二，两目黯黑，色素沉着，如两眼黑不明显，就看脚的肌肤甲错。

《伤寒论》中有四个承气汤：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤和桃核承气汤。其中，桃核承气汤治“其人如狂…少腹急结”，这是蓄血证，此方的配伍特点是有桃仁和桂枝，把抵当汤中的水蛭、虻虫换成桂枝、芒硝。

六、肠梗阻

肠梗阻不是大黄的绝对禁忌证，反而常用于治疗肠梗阻。肠梗阻可简单地分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、绞榨性肠梗阻。机械性肠梗阻通常可找到具体原因，主要是肠套叠、肠粘连，还有蛔虫型(比较少见)，肿瘤科常见的多为手术引发。对机械性肠梗阻要用活血益气药，也有特殊处方，如验方加味五通汤。动力型肠梗阻有两种：一种是肠麻痹，一种是肠痉挛，治疗肠麻痹主要选用大黄附子汤；治疗肠痉挛可用五磨饮。为什么叫五磨饮？主要是因为方中的枳实磨粉服用，比煎煮服用的通便效果更好。治疗麻痹型肠梗阻用大黄附子汤，因病在少阴；痉挛性肠梗阻用五磨饮，因病在厥阴。最后一个是绞榨型肠梗阻，如服用大承气汤会增加腹压，比如肿瘤压迫引起的完全性肠梗阻，就不能用大承气汤。《伤寒论》讲“转矢气”，如不转矢气，不可用大承气汤。

七、小结

大黄属阳明法，是治疗阳明腑实证的药。大承气汤证的特点是“痞、满、燥、实、坚”。如何知道燥屎是否形成了？日晡潮热，或者手足汗出。如手心有汗出而非桂枝证，即属阳明；如果没有燥屎，则用小承气汤。渗透性泻下剂用芒硝，可刺激肠道肠液的分泌；大黄刺激胃肠道的运动，也有一点促进渗透的作用。厚朴、枳实也促进胃肠道的运动，但两者作用的机理不同：一个作用于肠道的外周神经，一个作用于壁内神经丛，二者共同推动肠道的蠕动，既可使大便软化，又可促进肠道排便。如果是消化道容易受刺激导致肠道痉挛、疼痛，则用调胃承气汤。

然后是少阴经病的方药用法，一直过渡到大黄附子汤。少阳经证的方药用法，以大柴胡汤和茵陈蒿汤为代表。太阳经讲了结胸证和蓄血证。太阴经我们讲了什么情况能用大黄，什么情况不能用大黄。即《伤寒论》所讲的“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。

大黄发挥的作用和剂量有关系：剂量大的时候可以泻下，但是也可致便秘。导致便秘有三种情况：一种情况是长时间的使用，里面的鞣质引起便秘；第二种情况是小剂量使用；第三种情况是把大黄用酒炒或久煎。小剂量的酒大黄久煎以后，是可以用来治疗腹泻的，是可以导致便秘的。小到多少？0.3g就可以了。

大黄可以止血，尤其对消化道出血的患者，效果更好。大黄为何能止血？因为“火降血下”。出血即少阴动血，消化道出血也属典型的少阴经病，可用黄土汤。

大黄配厚朴、枳实的特点是一个作用于壁内神经丛，一个作用于胃肠道的外周神经，共同促进肠道的蠕动。加芒硝，可刺激肠道肠液的分泌。蠕动加分泌功能的增加，一者可使大便软化，一者可促进肠道排便。