详解经方——附子汤

【原文】

《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》304 条云：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”305 条又指出：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”

《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，曰：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。

【组成服法】

附子二枚炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【医家阐述】

成无己云:“口中和者，不苦不燥，是无热也”，“背恶寒者，阳气弱，阴气胜也”；黄元御云:“口中和，则纯是湿寒”，“背恶寒者，督脉之阳衰，太阳寒水之旺”，他对于病因病机则认为：“少阴水旺，阴凝气滞，故骨节疼痛。

土败水侮，四肢失温，故手足寒冷。水寒木陷，生气欲绝，故脉沉细”；陈修园云：“火用不宣，全无燥渴，故口中和”，身体痛，骨节痛，脉沉者，从阴内注于骨也……从阴注骨，是表寒里虚，病从内出，故温而兼补”。

历代医家对《金医要略》中附子汤证的病因病机论述简述如下:陈修园曰:“夫脏开风入，其阴内胜，则其弦为阴气，而发热且为格阳矣。胎胀者，热则消，寒则开也，当以附子汤温其脏，此为胎胀少腹如扇者，出其方治也”。

清代名医曹颖甫认为:“妊娠六七月，胎已长成，血凝于下，热度不高，太阳寒水，化气者少，脾脏乃气虚生湿。寒湿内奎，故胎胀；流入足太阴部分，故腹痛。

脾阳不能外达，故发热而恶寒”，结合脉象又云:“凡脉见弦急，俱为水胜血寒，胎气胀于内，少腹膨急而子脏开，风寒袭之，故少腹如扇。如扇云者，谓逐阵冷气相逼也”。可以看出，辨附子汤证均不离寒湿二字。

刘渡舟在305条注释中说: 附子汤的适应证, 一为阳虚, 一为寒盛。张长恩认为，附子汤证的病机是：脾肾阳虚, 寒湿凝滞。

其临床指征为：背恶寒、手足寒冷, 肢体骨节疼痛,口中和,腹中冷痛,小便清长, 舌淡苔白滑,脉沉或沉弦。以此为指导，运用于临床，通过本方证病机，结合实际情况，详细辨证，将附子汤加减、化裁。

【类证鉴别】

真武汤出自《伤寒论·辨太阳脉证并治》原文第82条:“太阳病发汗, 汗出不解, 其人仍发热,心下悸,头眩,身动, 振振欲擗地者,真武汤主之。”

又见于《伤寒论·辨少阴脉证并治》中第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛, 自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利, 或下利, 或呕者, 真武汤主之。”真武汤组成为：茯苓、白芍、生姜各三两，白术二两，附子一枚。

从组成来看，附子汤与真武汤药物仅一味之差,均主治阳虚兼水湿泛滥之证，不同之处在于，附子汤中附子、白术之用量较大，比真武汤多一倍,又加入人参，重在温补脾阳，其参、姜、苓、术的配伍起到了关键的作用，全方健脾益气、温阳散寒之力增强,主治阳虚、寒湿内盛的身体骨节疼痛恶寒、腹胀纳差、疲乏等。

而真武汤中附子量小，佐以生姜,温阳利水，治疗阳虚寒湿泛滥,水气内停,浮肿,小便不利等证，两方所主病证在同为阳虚,但附子汤之脾阳虚、寒湿痹证较真武汤重；而后者则侧重于治疗阳虚水泛导致眩晕、水肿、小便不利等证。