[转载][经典]手足十指(趾)端肿痛案黄仕沛

谭某，男性，36岁。嗜啤酒，肝功能损伤。十指(趾)端肿如鼓槌状，疼痛，色素沉着20余日。血沉、抗“○”阴性。予桂枝芍药知母汤合木防己汤，处方：

桂枝15克，芍药30克，知母15克，白术30克，防风15克，麻黄15克(先煎)，附子15克，防己30克，石膏60克，炙甘草15克。

服3剂肿痛基本好转，微红，继服4剂诸症皆失。

按：桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，魏念庭曰：“此方乃通治风寒湿邪之法，非专为瘦人而设也”，一语道破，可谓心得之言。《金匮要略》治湿诸方有：?麻黄加术汤（寒湿表实）、麻杏薏甘汤（风湿标实）、防己黄芪汤（风湿表气虚），诸方各有所主。而风湿相搏之桂枝附子汤（风湿表阳虚风偏盛）、白术附子汤（风湿表阳虚湿偏盛）、甘草附子汤（风湿表里阳气俱虚），后世更称之为风寒湿三方。可以说桂枝芍药知母汤是诸方之综合化裁而成，芍药、知母又为制热而设，使久服而能任药之意。

临床运用此方，黄师喜与木防己汤合用。木防己汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之、下之不愈，木防己汤主之”。方用木防己三两、桂枝二两、人参三两、石膏十二枚如鸡子大。此方原治支饮，近人亦以之治充血性心力衰竭，确有奇效，在此不赘。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤治痹。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之，均去人参而重用石膏。如《痰饮门·赵案》，吴氏谓：“石膏少用，万不见效”。此案“前后共用石膏百斤之多”。吴氏治痹是活用了仲景此方。

黄师用木防己汤合桂枝芍药知母汤也取防己利湿而清热，与石膏纪合知母、芍药更能清内郁之热，制温药之燥也。

《金匮要略》木防己汤应是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏：白虎汤是一斤，麻杏石甘汤是半斤，大青龙汤是如鸡子大一枚。鸡蛋大一枚石膏约45克，小的也不小于30克，如果12枚大约是360～5540克。按一两即15.6克计，白虎汤不过是250克。由于用量太重而又不好理解，故有些版本是3枚。而有些注家如清代莫枚士的《经方例释》说：“凡云如鸡子者，皆谓如鸡子黄也，王氏《古方权量考》云鸡子黄，与弹子大相等。此方石膏太多，恐大十二枚为‘黄’大十二枚”。黄师觉不然也，查仲景用“黄”必写鸡子黄，表达其量时，如猪膏发煎用乱发如鸡子大三枚。排脓散则曰：“取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等糅合令相得”。而用石膏时则用鸣子大来表达其量的，如大青龙汤等。而确用弹丸大者自直书弹丸大以比喻，如薯蓣丸之“炼蜜和丸如弹子大”，葶苈大枣泻肺汤之“葶苈捣丸如弹子大”，竹皮大丸“用枣肉和丸如弹子大”等。故仲景写鸡子大、鸡子黄大、弹子大是不会混淆而各有所指的。那么本方用石膏12枚如鸡子大，确实是较重，仲景应是自有其用意的。故吴鞠通用本方时其用量也较大也。