护理查房范文模板
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- 2023-10-27
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内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护护理业务查房记录主持人:张俊玲责任护士:芦璐日期:2020年09月23日参加人员:魏津君通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤,要求每次查房前做好资料收集,并根据具体病情进行充分的分析。基本资料:13床,张素琴,女,65岁,主因口干、乏力25年,伴食入及吐于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。现病史:1986年患者无明显诱因出现口干、乏力,随即于省人民医院化验血糖升高(具体数值不详),确诊为“2型糖尿病”,曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见:口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐,自汗、盗汗,左眼失明、右眼糊,10cm处可见指数;双下肢麻木、浮肿,小便无力、色黄,便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L,餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。既往史:高血压病史7年,现口服施慧达降压,2008年行左眼玻切术、右眼激光治辅助检查:糖化血红蛋白:8.40%;总胆固醇:6.46mg/L;低密度脂蛋白:4./L;尿素氮:23./L;肌酐:383./L;全血粘度:;尿液中葡萄糖:3+;尿蛋白:2+;上消化道造影:食道下段静脉曲张;彩超:双肾大小正常,实质回声弥漫性增强;肌电图:广泛中度周围神经损伤入院诊断:中医:消渴、气阴两虚西医:1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病;2.高血压病;3.肾病综合证。
1.营养失调:低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关遵医嘱应用止吐药及他其治疗。教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则,遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日,以优质蛋白为宜;盐<3g/日,少尿时限制钾的摄入;水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。观察水肿消长情况,准确记录24小时出入量,定期测量患者体重。注意观察有无腹腔,胸腔、心包积液的表现,有无急性左心衰竭的表现,如有异常及时汇报医生。卧床休息时适当抬高肢体,加快静脉回流以减轻水肿。如有汗出,及时擦干,防止感冒。有受伤的危险:与视物模糊、部分自理缺陷有关禁止大幅度活动,起床、下地动作宜缓慢,加强生活护理,遵医嘱留陪一人。睡眠形态紊乱:与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关保持病房安静,睡前鼓励病人用热水泡脚,保持情绪稳定,听舒缓的音乐帮助入睡。7.潜在并发症:上消化道出血注意防寒保暖,按时就餐,细嚼慢咽,饥饱有时,寒温适度。禁食坚硬、油炸类食焦虑:与频繁呕吐、不能进食有关了解病人的心理状况,多关心病人,告知病人保持乐观情绪,有助疾病的康复。
李幸:针对该患者出现的食入及吐,应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操作性,宜食养阴清热,活血化瘀,益气固肾之品。沙莎:泡脚水的温度应有明确的测量方法,时间不能超过10分钟。5.贾正玉:患者年老体弱,所患疾病较多,且行动不便,部分自理缺陷,平时应加强健康教育,提高她的安全意识,以防发生危险。6.范文姝:该患者系糖尿病引发的肾病,针对其出现的血糖升高及伴随的电解质紊乱,我们应密切监测血糖的变化、观察呕吐物的质与量,嘱其注意饮食的摄入、保证水分的供给。高翔:患者的视力不好、自理有缺陷、心情焦虑,应对其加强生活护理及心理护理,与其多交流,以助缓解焦虑。我病区现在新护士比较多,而该患者病情复杂,对我们新护士的护理工作提出了挑战。此次查房的时间稍有滞后,今后我们查房要及时,把将查房中提出的有价值的东西确实落实到病人身上。本次查房准备较为充分,体现了专科特点,与患者做了近距离的沟通,所提护理问题有针对性,大部分护理措施达到了预期的目标。但是通过此次查房也暴露了一些实际存在的问题,缺乏介绍相关领域的新理论、新进展;根据患者的个体差异,制定有针对性的健康宣教。希望在今后的护理查房中大家能作好以下几点:一、及时进行查房工作,在病人入护理业务(教学)查房记录模版时间:2020-01-22地点:xxx科会议室主持人:xxx记录人:xxx参加人员:查房内容:脑出血的护理护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题,进一步完善、修订护理计划。主持人:请xxx介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。主持人:现在请责任护士介绍病人病情:责任护士xxx:病人的基本情况:姓名**别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。床边查体:(病人的现在具体情况)护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx,护理措施:1.护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx,护理措施:1.主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx,护理措施:1.讨论或补充:科护士长:护理部副主任:护理部主任:护士长xxx总结:院时制定护理计划并实施,出院时针对预期目标作出切实的效果评价。二、每次护理查房前,确定要查的病人之后,希望大家认真准备收集资料,积极参加讨论,实现全科护士互动,共同提高护理水平。三、突出我院作为中医院的特色,介绍中医治疗和所采取的中医护理措施。要求:1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带教老师做总结。、护理人员发言时要注明职称。5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平,并有具体指导性意见。业务学习要求:1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习和入科培训内容。、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
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