黑色舌苔的中医治疗验案

郑某，女，50岁 舌苔色黑厚腻半年。患者素有胃疾，近半年舌苔逐渐变黑，胃疾随之加重，经中西医多方治疗，无效。

现舌苔黑厚腻，胃脘痞闷、嘈杂、反酸，嗳气，时有恶心，背部胀闷不舒，饭后加重。目涩，口干、口苦，喜冷饮，下肢轻度浮肿，多梦少寐，平素食即大便溏薄，上述诸症情绪激动或不畅时加重。纳食尚好，舌红，脉弦弱。

辩证为：黑苔，肝气乘脾犯胃，湿浊内生。

治以：疏肝和胃，健脾燥湿。

药用：白芍 ，柴胡 ，川芎 ，枳壳（炒） ，人参 ，白术（炒） ，香附 ，黄连 ，吴茱萸 ，半夏（姜制） ，砂仁 ，甘草 。15剂水煎服。

嘱其慎辛辣及寒凉。

二诊：药后胃脘痞闷、嘈杂，背胀，肢肿消失，舌苔变为灰黄色，仍有反酸，嗳气，口干，目涩。又出现大便不成形，日2~3次。舌淡红，脉弦弱。湿浊已去大半，当加强养肝健脾之力，上方去枳壳、半夏（姜制），加当归 ，茯苓 。

处方：当归 ，白芍 ，柴胡 ，川芎 ，人参 ，白术（炒） ，茯苓 ，香附 ，黄连 ，吴茱萸 ，砂仁 ，甘草 。继服15剂，水煎服，日1剂。

三诊：舌苔转为黄白相兼，微腻。反酸明显减轻，偶有嗳气，大便已成形，时有胃脘隐痛，舌淡红，脉弦弱。上方加佛手 。

处方：当归 ，白芍 ，柴胡 ，川芎 ，人参 ，白术（炒） ，茯苓 ，香附 ，黄连 ，吴茱萸 ，佛手 ，砂仁 ，甘草 。继服15剂，水煎服，日1剂。

四诊：诸症皆消，唯偶有嗳气。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦弱。上方去黄连、吴茱萸，加煅瓦楞子 。

处方：当归 ，白芍 ，柴胡 ，川芎 ，人参 ，白术（炒） ，香附 ，茯苓 ，佛手 ，瓦楞子（煅） ，砂仁 ，甘草 。继服15剂，水煎服，日1剂。随访1年，黑厚腻苔未复发。

[解读赏析]黑苔临床意义有二：一为热盛，见于温热病中，多由黄苔发展而来，黑而干燥；二为湿盛，见于内伤杂病，苔黑润或腻，由脾胃功能失调，湿浊内生，上泛而成。

中医认为，脾胃与肝关系密切，脾胃属土，肝属木，肝木与中土，生中有克，克中有生。肝主疏泄，调畅气血，可促进脾胃升降，使运化功能正常；若肝失疏泄，必然影响脾胃升降，导致运化失常，倘如脾胃虚弱，更易招致肝木的乘袭。

临床所见之脾胃病变，多为肝木与脾胃关系失调而致。

其病机关键有二：一为肝郁或肝逆，二为脾胃虚弱或气滞。因此，治疗上以疏肝理气与健脾和胃并投为主，依具体病机有所侧重。一般而言，肝逆者用柴胡疏肝散加减，肝郁者予逍遥散化裁。本案虽以黑苔为主诉，但其病之本在于脾胃运化失常。肝气乘脾犯胃，湿浊内生则舌苔黑厚腻；胃失和降则胃脘痞闷、嘈杂、反酸，嗳气，时有恶心；气机不畅则背部胀闷不舒，饭后饮食暂阻气机故撑胀加重；脾虚湿盛故平素食凉即大便溏薄、下肢浮肿；津液不布故目涩、口干；气有余便是火，故见口苦、喜冷饮，舌红；胃不和则卧不安，故多梦少寐；上述诸症情绪激动或不畅时加重，脉弦弱皆为肝逆脾虚之象。

初诊所见，证属肝气乘脾犯胃，湿浊内生，拟柴胡疏肝散化裁。方中柴胡疏肝开郁，白芍养血柔肝，两者配伍，取柴胡辛散顺肝之用、白芍酸敛养肝之体，刚柔相济，既达疏肝之效，又防柴胡劫伤肝阴之弊；以人参、白术（炒）扶助脾胃，巩固中土，防止肝木进一步乘袭；川芎辛温，为血中气药，通上达下，活血行气且入肝；香附辛平，为气中血药，疏理肝气以调肝血；枳壳辛苦下气，一能降浊化滞，二能与白术相伍健脾消痞；吴茱萸、黄连相配，取左金之意，辛开苦降，以热佐寒，清泻肝火，降逆止酸；半夏降逆燥湿，砂仁醒脾化浊，除湿浊而益脾胃；甘草和中益气，调和诸药，全方以疏肝健脾和胃治其本，燥湿化浊治其标。

药后病情大减，黑苔变为灰黄，表明肝胃气逆势缓，湿浊渐退，因仍有口干、目涩，恐半夏温燥伤阴故去之，又缘患者大便不成形日2~3次，有脾虚气陷之虞，故去枳壳下气，加当归、茯苓，改方为逍遥之意治疗重点转向疏肝健脾，以升清促降浊。继服3剂，舌苔灰黑已去，大便成形，因胃隐痛，加佛手行气和胃以镇痛。

继续用药，舌淡红苔薄白微腻，反酸症消，故去黄连、吴莱萸，改用煅瓦楞子燥湿消积、制酸镇痛，以祛除余邪，巩固疗效。张珍玉先生以治病求本为原则，抓住了黑苔的根本病机，脾胃功能失调，从脏腑关系入手，从肝论治，并巧妙地利用脾胃升降相因的关系，最终达到脾健胃和、湿除浊化的目的。