肩关节周围炎诊疗常规

[定义]

肩关节周围炎是指肩关节周围组织的退行性、无菌性炎症的疾病，多发生于中老年人。其临床表现为肩部弥漫性疼痛，日轻夜重，肩关节活动明显受限。本病简称“肩周炎”，属于中医“肩痹”、“漏肩风”、“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”等范畴。

中医认为本病多由于年老体弱，肝肾亏损，气血虚衰，筋肉肌腱失于濡养，兼操劳伤损，风寒湿邪侵袭等，导致血不荣筋，痰浊瘀阻经脉及关节等所致。

[临床表现]

1.初期（疼痛期）：肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。多数患者呈慢性疼痛，有的患者仅感觉肩部不适，或有束缚感，个别患者急性发作。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸至三角肌的抵止点。常涉及肩胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩痛迅速加重，尤其夜间为甚，不敢患侧卧位。

2.中后期（粘连期）：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈“冻结状态”。肩关节的各方向活动均比正常的减少1/4～1/2；严重者肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。此期持续时间较长，通常为2～3个月。

[体征及检查]

1.初期（疼痛期）：肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛骨内上角等处。

2.中后期（粘连期）：肩关节各方向活动均比正常减少1/4～1/2，严重者肩肱关节活动完全消失，病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛。

3.X线检查：患者上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位照片对照，划出肩胛内轴线与肱骨干轴线夹角小于140°，作为肩周炎X线检查的客观指标。

[辨证分型]

1.风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

[诊断依据]

1.好发年龄在50岁左右，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

2.慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

3.肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

4.肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。

5. X线检查：患者上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位照片对照，划出肩胛内轴线与肱骨干轴线夹角小于140°，作为肩周炎X线检查的客观指标。病程久者可见骨质疏松。

[鉴别诊断]

1.肩关节创伤：肩部骨关节或软组织因急性损伤所引起的疼痛，常伴局部明显肿胀和瘀紫，通过询问伤史即可鉴别。

2.肱二头肌长头肌腱炎：其压痛点多在肩关节前方结节间沟处，作屈肘抗阻力试验时引起上述部位剧痛，部分病例在结节间沟处有摩擦感，被动活动肩关节时无痛感。

3.冈上肌腱炎：肩外侧疼痛，肩峰外下方（冈上肌肌腱抵止点大结节处）有明显压痛。肩关节被动活动不受限，但在肩部外展60°～120°范围时疼痛剧烈，偶有弹响声，甚者影响活动。

4.肩部骨病：如骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上段骨肿瘤等疾病，可通过询问病史、X线摄片及实验室检查等方法鉴别。

5.肩关节脱位、肱骨大结节撕脱性骨折：搭肩试验阳性，可通过询问病史、X线摄片等方法鉴别。

[治疗]

一、推拿治疗（以右侧肩关节为例）

（一）初期（疼痛期）

1.患者取仰卧位。医生用右手掌根部按揉患者肩前部（相当于胸大肌上缘、三角肌前缘、肱二头肌长头肌腱、喙肱韧带区）。反复施术，2～3分钟。

2.医生用双手在患者上肢做拿揉法，重点施术于三角肌、肱二头肌及肱三头肌。反复施术，2～3分钟。

3.医生用双手拇指沿锁骨下缘喙突处由内向外做连续按压法，重点施术于喙肱韧带及肱二头肌长头肌腱。反复施术，2分钟。

4.患者取健侧卧位。医生站立于其后，用双手掌沿上臂前后侧做交替搓揉法，时间约3分钟（以温热感为宜）。随后，一手点按肩髃，另一手点揉曲池穴，同时做外展、内收及旋转动作，以患者能够承受为度，时间约2分钟。

5.医生用双手多指拿揉冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、三角肌后缘，以放松肌肉。反复施术，时间约2分钟。

6.患者取俯卧位。医生用双手掌根部（大、小鱼际）在患者脊柱两侧（胸1～胸7段）做按揉法，重点施术于冈上肌、冈下肌、骶棘肌、菱形肌、斜方肌。反复施术，3分钟。随后，取肩中俞、肩贞、天宗、膏肓等穴点按，以酸胀感为宜，各穴约1分钟。

7.患者取坐位。沿颈部两侧及肩部至三角肌区域做拿揉法，约1分钟。

8.医生以双手虎口呈对称性沿桡尺神经走行区反复做环行叩打，时间约1分钟。

（二）中后期（粘连期）

因肩关节部分软组织粘连造成功能活动受限，具体施术方法如下（以右侧为例）。

1.前屈上举受限

（1）医生用左手拇指沿肩关节前方肱二头肌长头肌腱及喙肱韧带区自上而下做拨揉法。同时，右手握住患者手部做屈伸运动，时间2～3分钟。

（2）点按抬肩穴（肩峰前缘1.5寸）、尺泽、鱼际穴。

2.外展上举受限

（1）医生用双手拇指自肩井穴至三角肌滑囊交替做拨揉法，时间2～3分钟。

（2）点按肩髃、曲池、合谷穴。

3.内旋摸脊受限

（1）嘱患者手扶于头部，医生用双手拇指沿冈下、肩胛骨外缘（相当于大圆肌、小圆肌、三角肌后缘区域）做拨揉法，反复施术，2～3分钟。随后，医生用左手拇指点按肩贞穴，右手握住患者肘部做肩关节向后环转运动8～10次。

（2）点按天宗、小海、肩髎穴。

二、熏洗

取伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川椒，水煎熏洗肩部，每次30分钟，每日2次，10天为一疗程。

三、穴位注射

取肩髃、天宗、臂臑等穴，每穴注射丹参注射液1～2毫升，每周2～3次，10次为一疗程。

四、针灸

选取肩髃透极泉、肩前、曲池等为主穴，臂臑、巨骨、天宗为配穴，用提插捻转强刺激手法。

五、封闭

若疼痛较甚，可在肩峰突下局部注射醋酸强的松龙0.5～1毫升加2%普鲁卡因1～2毫升，每1～2周一次，共2～3次。

六、理疗

中药离子导入或神灯。

七、药物治疗

（一）外用药

外用擦剂及胶布止痛膏类，如扶他林乳剂、奇正消痛贴等；或生乌头适量磨醋外擦，适于肢凉冷痛者；或紫草油外涂，适用于外用药过敏停药后。

（二）内服药

治宜补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主，可服用三痹汤或独活寄生汤等。体弱血虚较重者，可用当归鸡血藤汤加减。

疼痛剧烈时，可服用芬必得、速克痛等药物。

八、功能锻炼

1.肩外旋：屈肘90°揣拳贴身，拳心向上，肘尖作为支点便于内外摆动，外摆即肩外旋。

2.肩上举：仰卧或靠背椅练习，两手相嵌或不相嵌，利用肢体重量加上地心引力，使健肢带患肩更易收效。

3.肩外展：双臂伸直，向侧平举方向砍去，一次手心向上，一次手心向下，练数十次。

[预防与护理]

1.加强锻炼，增强信心，消除患者顾虑。

2.注意休息和肩部保暖，防止复感风寒使症状加重。

3.每日循序渐进，克服急躁情绪。

[入院指征]

1.肩周疼痛明显，夜间尤甚，不得卧，肩关节活动受限。

2.诊断明确，常规治疗不明显，适应于局封或其它治疗。

[疗效标准]

治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能活动基本恢复。

好转：肩部疼痛大部消失，肩关节功能活动有所改善。

未愈：症状无改善。

[出院标准]

1.临床症状、体征消失或明显减轻，无并发症者均可出院。

2.临床症状、体征减轻、肩关节活动部分恢复。

[临床评定指标]

治愈率>71% 好转率>24% 未愈率