[神经阻滞专题]手把手教你打胸椎旁神经阻滞（单次操作）

胸椎旁阻滞（TPVB）是通过将局部麻醉药（LA）注射到胸椎旁间隙（TPVS）进行的周围神经阻滞。TPVB 以脊髓和交感神经为目标，以产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞。

TPVB用于胸腹部手术的麻醉和镇痛。由于目标位置较深、超声图像窗口狭窄以及气胸和硬膜外或鞘内扩散（包括全脊髓）的潜在风险，该阻滞比许多其他周围神经阻滞需要更高程度的技术技能。

超声设备

如果胸膜在深度 4 厘米时，使用低中频（2 至 6 MHz）凸面探头，最好具有较小的占地面积。使用占地面积小的弯曲探头进行轴向探头方向的平面内方法。

为了获得最佳可视化效果，请使用大口径回声针、块针或硬膜外针。在进行阻滞之前，应仔细清除针头和管道中的空气。无意中注入空气会进一步扭曲超声成像。

扫描

可以使用轴向、矢状或倾斜方向的换能器进行扫描。没有一种正确的方向，临床医生应该使用他们最舒服的方向。应考虑以下因素：

●当针插入超声波束平面时，可以最好地看到针。

●当探头处于轴向时，胸膜的可视化效果最佳。

●如果针头插入传感器轴向的平面（外侧到内侧），或传感器矢状方向的平面外，则针头将瞄准神经轴，可能会增加硬膜外注射或硬脑膜穿刺的风险。

计算肋骨

我们使用超声波而不是表面标志来计算肋骨，以更准确地识别所需的横突 (TP)水平，特别是当棘突 (SP) 无法清晰触及时。还可以通过识别棘突 (C7) 并从那里开始向尾部计数来计算肋骨。在 T4 至 T8 级别，上方椎体的棘突与下方椎体的 TP 相关。

●将换能器置于距中线约 6 厘米的矢状方向。从顶部开始识别第一个肋骨，或从底部开始识别第 12 个 肋骨。

●沿着肋骨向下或向上滑动换能器，与脊柱平行，计算肋骨的数量，直到达到所需的水平。将肋骨置于超声屏幕的中心。

●沿着肋骨向内侧滑动换能器，直到在屏幕上可以看到 TP 为明显的、更浅层的骨结构。

●将 TP 放在超声屏幕上居中，并画一条水平线来标记 TP。给肋骨贴上标签。

识别结构

扫描时，识别以下内容：

●肋骨、TP、椎板和 SP。

●肋间内膜 (IIM) 和上肋横韧带 (SCTL) – 通常很难可视化。

●胸膜 – 可视化对于避免针接触至关重要，并且由于相对于换能器的倾斜角度，通常横向可视化良好，但内侧可视化较差。图1、2。

图1 左侧图显示了胸椎旁阻滞期间超声换能器的不同位置和方向，与右侧图像相对应。

当换能器横向放置时，胸膜清晰可见。

当换能器放置在更内侧且与皮肤成相同角度时，看不到胸膜。

将换能器放置在内侧但横向倾斜以优化入射角，胸膜清晰可见。

图2 该图显示了椎板 (B)、横突 (C) 和肋骨 (D) 水平的超声图像，超声换能器处于矢状方向。请注意，胸膜（箭头）在侧面更浅且更亮。

●TPVS – 表现为胸膜上方的黑暗空间，宽度约为 3 至 5 毫米。

●注射液体使 TPVS 扩张并使胸膜向前移动。注：前胸膜偏转是 LA 所需扩散的关键标志。

●如果 TPVS（或针尖）的可视化效果较差，避免使用连续超声进行实时阻滞可能更安全，而使用替代技术或替代阻滞。

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